Un varón de 67 años, diagnosticado hace un año de glioblastoma multiforme inoperable y refractario a múltiples tratamientos, tras padecer un episodio de tromboembolismo pulmonar y una trombosis venosa profunda recibió tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM). A los 5 días del inicio de la HBPM desarrolló lesiones cutáneas asintomáticas diseminadas. A pesar de la espectacularidad de las lesiones cutáneas el estado general del paciente era excelente, sin que se constatase fiebre u otros signos infecciosos. A la exploración física presentaba placas equimóticas extensas, no infiltradas, localizadas preferentemente en el abdomen, y sin colecciones subyacentes (fig. 1A). Por otro lado, también se apreciaban unas lesiones necróticas en el muslo derecho (fig. 1B) y a nivel distal ampollas tensas de contenido hemorrágico (fig. 1C).

Figura 1.

(A) Placas equimóticas a nivel abdominal (B) lesiones necróticas en muslo y rodilla derechas (C) ampollas hemorrágicas tensas a nivel distal de miembro inferior derecho.

(0.26MB).

Ante un cuadro clínico altamente sugestivo de necrosis cutánea y con la administración de heparina como desencadenante, la sospecha diagnóstica fue de necrosis cutánea por heparina. La analítica, incluyendo hemograma y coagulación, fue normal, salvo una trombocitopenia de 107.000 plaquetas/ml. Los anticuerpos anti factor 4 plaquetario fueron negativos. Se procedió a la retirada inmediata de la heparina iniciándose anticoagulación oral con warfarina. A los 15 días de su suspensión, las lesiones ya mostraban una clara mejoría (fig. 2) y la cifra de plaquetas remontaba a 130.000. La necrosis cutánea por anticoagulantes es una reacción adversa poco frecuente, aun menos con la heparina que con los anticoagulantes orales (0,01%)1. Aunque la patogenia no es clara, la mayoría de autores abogan por un mecanismo inmunológico en el que la presencia de anticuerpos anti plaquetarios inducidos por la heparina desencadenaría un fenómeno de agregación plaquetaria y la consecuente oclusión vascular. Se considera parte del síndrome de trombocitopenia inducida por heparina, aunque solo un 50% de los pacientes presentan disminución en la cifra de plaquetas2. La clínica suele iniciarse 5-15 días tras el inicio del tratamiento, típicamente en la zona de inyección, aunque excepcionalmente se han descrito casos con lesiones a distancia3.

Figura 2.

Resolución de las lesiones necróticas 15 días después de la retirada de heparina.

(0.12MB).

Las lesiones se presentan inicialmente como máculas eritematosas o hemorrágicas, perfectamente delimitadas, dolorosas, que en los sucesivos días se induran. Posteriormente las lesiones se necrosan, desarrollando escaras y ampollas serosanguinolentas, tensas y dolorosas que evolucionan hacia la necrosis franca de la piel y del tejido celular subcutáneo. Además de lesiones francamente necróticas, estos pacientes pueden presentar otras abortivas de aspecto eritematoso o cianótico.

Analíticamente suele cursar con trombocitopenia y anticuerpos anti factor plaquetario IV positivos, sin embargo, su negatividad no excluye el diagnóstico4.

El diagnóstico es clínico, siendo necesaria la confirmación histológica en casos dudosos. El principal diagnóstico diferencial se establece con la necrosis cutánea por warfarina y con la reacción de hipersensibilidad tardía tipo IV a heparina.

El tratamiento consiste en interrumpir inmediatamente la heparina y utilizar en su lugar otros anticoagulantes como los inhibidores directos de la trombina (hirudinas) o la warfarina5,6. No se recomienda la sustitución por otras HBPM. Una vez suspendida la heparina se produce una recuperación rápida de la cifra de plaquetas y una progresiva cicatrización de las lesiones necróticas como en el caso presentado.

Entre los efectos adversos más frecuentes de la heparina se encuentran la hemorragia, la alopecia (hasta en el 50% de los pacientes sometidos a tratamientos prolongados), la osteoporosis, los fenómenos de hipersensibilidad y la trombocitopenia. La necrosis cutánea es una reacción adversa rara, pero que hemos de tener presente7. Se trata de una entidad cuyo diagnóstico es fundamentalmente clínico, requiriendo la retirada precoz del fármaco para evitar así el desarrollo de potenciales complicaciones trombóticas viscerales que pueden resultar fatales.