De todas las enfermedades dermatológicas que se describen en el artículo, quizá esta sea, junto con las enfermedades ampollares autoinmunes, la que reúne una mayor evidencia de su eficacia. Se han publicado estudios controlados con placebo2 y múltiples series de casos3 donde el tratamiento con IGIV ha sido satisfactorio. Está indicado como primera línea de tratamiento en aquellas dermatomiositis con afectación muscular grave (miolisis de curso fulminante), en la miositis por cuerpos de inclusión y en la polimiositis4. Se han descrito casos de dermatomiositis juvenil5, idiopática y paraneoplásica con buena respuesta al tratamiento. Las IGIV se administran de manera adyuvante, nunca en monoterapia, en aquellos pacientes que no responden adecuadamente a los corticoides sistémicos al mes de iniciarlos, o a los pacientes que al disminuir la dosis de corticoide empeoran los síntomas musculares. La posología está reflejada en la tabla 2. También resultan útiles en el tratamiento de las manifestaciones cutáneas asociadas a la DM, en especial cuando estas resultan intensas y extensas, aun en ausencia de clínica muscular6, o en el tratamiento de la calcinosis distrófica7 y refractaria a múltiples inmunosupresores8.También se han descrito buenos resultados en la DM edematosa grave9 y en la paniculitis asociada a DM10. Según la revisión sistemática realizada por Callander et al.11 las IGIV constituyen una alternativa interesante en el tratamiento de la DM amiopática, como se ha descrito en casos aislados12. En el tratamiento de la DM infantil las IGIV se posicionan como una alternativa eficaz y segura13, en especial aquellas que se administran por vía subcutánea14. Esta vía de administración ha supuesto una auténtica revolución por su seguridad, la baja tasa de efectos secundarios y evita la pérdida de días de escuela.

Segundo grupo de enfermedades donde las IGIV constituyen una alternativa terapéutica de interés15,16, sobre todo en las formas graves y refractarias a los glucocorticoides sistémicos asociados a inmunosupresores (azatioprina y micofenolato de mofetilo). Las IGIV en el campo de las enfermedades ampollares autoinmunes están clasificadas como segunda línea de tratamiento, aunque se han publicados casos graves de pénfigo vulgar, pénfigo foliáceo, penfigoide de membranas mucosas17 y epidermólisis ampollar adquirida18 con buena respuesta terapéutica. Otras indicaciones de menor evidencia en el uso de las IGIV son el penfigoide ampollar, la enfermedad IgA lineal, el pénfigo IgA y el pénfigo paraneoplásico. En la tabla 2 se recoge la posología de las IGIV en las enfermedades ampollares. Sin embargo, el uso del rituximab en este grupo de enfermedades ha supuesto una auténtica revolución en el tratamiento y la evolución de estos pacientes, con largos periodos libres de enfermedad19. En pacientes con una enfermedad recalcitrante la combinación de rituximab e IGIV se ha demostrado eficaz20,21, con respuestas completas y mantenidas; sin embargo, dado el elevado coste de dicha combinación, es necesario seleccionar correctamente a los pacientes subsidiarios de esta opción terapéutica. En nuestra unidad la experiencia de dicha combinación, rituximab e IGIV, en un número limitado de pacientes, hay que decirlo, ha resultado satisfactoria en aquellos casos refractarios a los fármacos de primera línea, así como de sus combinaciones permitidas.

En ciertas situaciones especiales, como cuando los glucocorticoides sistémicos puedan estar contraindicados (necrosis ósea aséptica, diabetes mellitus de difícil control u osteoporosis grave) se podría justificar el uso de las IGIV como primera línea de tratamiento, pero nunca en monoterapia, sino como adyuvante a otros fármacos inmunosupresores o rituximab, como ya se ha comentado. El cese en la aparición de nuevas lesiones, como la epitelización de las ya existentes, junto a la disminución de los títulos de autoanticuerpos (IgG medidos mediante ELISA) o la posibilidad de reducir la dosis de los glucocorticoides sistémicos sin agravamiento de la enfermedad son parámetros que permiten identificar una buena respuesta al tratamiento.

También puede tener su indicación en el penfigoide gestacional, situación especial por la limitación terapéutica que supone el embarazo, sobre todo cuando la administración de los glucocorticoides no permite un control adecuado de la enfermedad. Se ha descrito en múltiples artículos la eficacia de la administración de IGIV en casos de penfigoide gestacional refractario22,23, asociado a ciclosporina oral24 o en monoterapia25, sin ocasionar efectos secundarios en el neonato.

Dentro de los síndromes vasculíticos la enfermedad de Kawasaki es la única donde las IGIV se consideran de primera línea26. Quizá lo más difícil de este proceso sea sospecharlo, ya que en ocasiones el paciente no cumple todos los criterios diagnósticos, y por tanto se demora la administración del tratamiento. La posología está recogida en la tabla 2. Algunos autores defienden la administración de IGIV en una única perfusión durante 10-12horas, siempre asociada a ácido acetil salicílico. Existen factores predictivos de resistencia al tratamiento con IGIV27, actualmente el más relevante es el nivel de proteína C reactiva (PCR) antes de iniciar el tratamiento28. El objetivo del tratamiento es evitar la formación de los aneurismas coronarios, y evitar, así, las comorbilidades que éstos asocian (isquemia, alteraciones del ritmo, etc.). La disminución de las cifras de PCR en el plasma son el mejor indicador de una buena respuesta al tratamiento.

La necrólisis epidérmica tóxica (NET) es una toxicodermia grave con una elevada mortalidad, alcanzando un 40% según las series publicadas. La apoptosis de los queratinocitos está mediada por la acción del Fas (CD95), la granulisina y la anexina-1. La rápida identificación del proceso, retirada del fármaco sospechoso y el ingreso en la unidad de cuidados intensivos para instaurar el cuidado del paciente como si se tratase de un gran quemado son fundamentales para aumentar la supervivencia. Se han publicado numerosos metaanálisis y revisiones sistemáticas sobre el tratamiento farmacológico de la NET, dado que existen serias controversias en cuanto a la eficacia de la administración de fármacos inmunosupresores durante el ingreso hospitalario. En las últimas guías de manejo de la NET29 parece que el papel de las IGIV podrían desempeñar un rol importante si se administran de manera precoz y a dosis elevadas (3mg/kg), en un único ciclo, repartido en 3 días y con ritmo de infusión lento. Es fundamental tener en cuenta las comorbilidades del paciente, sobre todo la insuficiencia renal, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes mellitus30, ya que fraccionar la dosis en 3-5 días evita la descompensación por sobrecarga hídrica. El mejor signo para detectar una respuesta adecuada al tratamiento es el cese del despegamiento epidérmico, así como el inicio de reepitelización de las áreas previamente afectas. A pesar de los numerosos fármacos que se han utilizado en el tratamiento de este cuadro de elevada mortalidad, los cuidados básicos de la piel y las mucosas, el control de las constantes vitales y mantener un equilibrio hidroelectrolítico adecuado parece que son las únicas intervenciones que realmente han demostrado aumentar la supervivencia del paciente31.

El escleromixedema es una rara enfermedad que consiste en la proliferación fibroblástica y el depósito de mucina en la piel y los órganos internos, cuya consecuencia es el endurecimiento progresivo y la fibrosis. Suele ser una enfermedad de difícil tratamiento, ya que no suele responder a múltiples fármacos inmunosupresores, hecho que se asocia a una elevada morbimortalidad. En el año 2000 se describió el primer caso con buena respuesta a IGIV32. Según los datos publicados aquellos pacientes con escleromixedema en el que predomine la afectación neurocutánea las IGIV son consideradas de elección, solas o combinadas con corticoides33 o plasmaféresis34. La posología se indica en la tabla 2. Como en otras dermatosis, los factores predictivos de buena respuesta al tratamiento corresponden a los cambios cutáneos, así como a la mejora de la funcionalidad de los órganos internos.

Las IGIV pueden ser consideradas como opción terapéutica en aquellos pacientes con piodermas gangrenosos graves refractarios al tratamiento habitual (glucocorticoides sistémicos y ciclosporina A oral). Solo se han publicados casos únicos o pequeñas series de casos35–37, todos con piodermas gangrenosos graves y una buena resolución del proceso. Se recomienda su administración de manera adyuvante a los glucocorticoides sistémicos y/o ciclosporina A, aunque se ha descrito algún caso administrado en monoterapia.

La vasculopatía livedoide cursa con úlceras dolorosas, sobre todo en las extremidades inferiores, que afectan gravemente a la calidad de vida del paciente. Suele ser refractaria a múltiples tratamientos. Las IGIV se han utilizado en aquellos casos graves «desesperados», con buena respuesta al tratamiento, según las series publicadas38–40. De manera creciente las IGIV se han establecido como una opción terapéutica en esta enfermedad de difícil tratamiento.