Las enfermedades dermatológicas constituyen uno de los principales motivos de consulta en atención primaria en salud (APS) tanto en Chile1, como en países del primer mundo2, oscilando entre el 5 y el 19%3. En nuestro país, el acceso oportuno a una evaluación dermatológica suele darse en un contexto global de escasez de especialistas en el sistema público de salud, pero que en dicha especialidad en particular tiene una concentración de profesionales en las principales urbes de la zona central4, generando esto una lista de espera difícil de resolver con las herramientas de gestión en salud convencionales.

En respuesta a esta carencia, la teledermatología (TD) surge como una alternativa de gran ayuda en comunidades aisladas, en las cuales factores como el aislamiento geográfico, los tiempos y costos de traslado son condicionantes relevantes del acceso a la salud5. La telemedicina (TM) es una herramienta ampliamente usada en otras áreas de la medicina tales como unidades de cuidados intensivos6, cuidados paliativos7, unidades de emergencia8 y pediatría9. Desde el año 2009, el Ministerio de Salud chileno implementó el uso de la TD para aumentar el acceso de la APS a la evaluación dermatológica10, iniciando su uso en el Servicio de Salud del Reloncaví en 2013 en su modalidad de almacenamiento y retransmisión.

Ubicada en la Región de Los Lagos, la Provincia de Palena es una de las más extensas del país, presentando una dispersión geográfica compleja que incluye sectores insulares, peninsulares, costeros y cordilleranos. De sus 4 comunas, Palena, Chaitén, Futaleufú y Hualaihué, se consideraron para este trabajo las primeras 3 debido a su mayor complejidad determinada por la dispersión geográfica y el aislamiento extremo (fig. 1). En cada comuna existe un hospital donde se realizan rondas a múltiples postas y estaciones médico-rurales, siendo Chaitén la comuna con mayor dispersión geográfica y número de postas. Por lo anterior, esta comuna cuenta con un Centro Comunitario de Salud Familiar (CECOSF) en la localidad de Ayacara.

Figura 1.

Extracto del mapa de la Región de Los Lagos, Chile, que muestra el tiempo de traslado entre Puerto Montt y las comunas de la Provincia de Palena.

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El objetivo de este trabajo es analizar las atenciones de TD de 4 centros de salud de este territorio, describiendo las características demográficas de sus usuarios, el tiempo de respuesta promedio, la necesidad de evaluación presencial y la concordancia diagnóstica entre el médico general y el dermatólogo, describiendo las posibles relaciones entre estas variables.

Estudio descriptivo, transversal de concordancia inter-observador. La muestra considerada corresponde a la totalidad de las TD realizadas entre enero de 2013 y diciembre de 2017. Las TD analizadas corresponde a 4 centros asistenciales del Servicio de Salud del Reloncaví, en la Región de Los Lagos, Chile, todos ellos pertenecientes a la Provincia de Palena. Los centros de salud son el CECOSF Ayacara, el Hospital de Chaitén, el Hospital de Futaleufú y el Hospital de Palena. Todos estos establecimientos son de baja complejidad y únicos prestadores de salud en sus respectivos territorios. El centro de referencia para todas las TD es el Hospital de Puerto Montt.

Los datos fueron obtenidos de la plataforma informática de TD del Servicio de Salud del Reloncaví y fueron ordenados para su análisis en una tabla con el programa Microsoft Excel® 2016. Los criterios de inclusión fueron: registro del usuario en la plataforma de TD y pertenencia del usuario a alguno de los 4 centros de salud contemplados. Se excluyeron las consultas que tuvieran datos incompletos y las que fueran rechazadas por el dermatólogo referente (por no adjuntar fotografía, a modo de ejemplo).

Las variables estudiadas fueron edad, género, establecimiento donde se genera la TD, diagnóstico del médico general, diagnóstico del dermatólogo, requerimiento de evaluación presencial y tiempo entre que se genera la consulta de TD en la plataforma y se recibe la respuesta del especialista (denominado tiempo de respuesta). Para su análisis, los diagnósticos fueron agrupados en 5 grupos: cáncer de piel, tumores y quiste benignos, enfermedades eritemato-escamosas, enfermedades inflamatorias de la piel, enfermedades infecciosas y otros tipos de enfermedades.

Las variables cuantitativas fueron descritas utilizando media y desviación estándar. Las variables cualitativas fueron descritas utilizando frecuencias absolutas y relativas. La concordancia diagnóstica inter-observador fue calculada con el índice kappa, y su interpretación fue realizada según la escala propuesta por Landis y Koch11(tabla 1). Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05. Se utilizó el programa STATA versión 10 para el análisis estadístico.

En total habitan 9.405 personas en las 4 comunas estudiadas. Se contabilizó un total de 326 consultas de TD de los 4 centros asistenciales de la Provincia de Palena, luego de aplicar los criterios de exclusión (fig. 2). La edad promedio de los pacientes es de 35,8 años (DE: 22,4). Del total antes expresado, un 59,8% de los pacientes eran mujeres y un 40,2% eran varones. En relación con su distribución según establecimiento de salud, 39 pacientes (12%) pertenecen al CECOSF Ayacara, 82 (25,2%) al Hospital de Chaitén, 72 (22,1%) al Hospital de Futaleufú y 133 (40,8%) al Hospital de Palena.

Figura 2.

Representación gráfica de los principales hallazgos de la investigación.

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En relación con los diagnósticos indicados por los médicos generales de todos los centros de salud, el 3,1% de los resultados correspondió a algún tipo de cáncer de piel, el 8,9% a tumores y quistes benignos, el 17,8% a enfermedades eritemato-escamosas, el 35% a enfermedades inflamatorias de la piel, el 20,9% a enfermedades infecciosas y el 14,4% a otros tipos de enfermedades. En cambio, el analizar el diagnóstico de las contrarreferencias del dermatólogo, se mantenía el mismo 3,1% para los cánceres de piel, pero hubo un 9,8% de tumores y quistes benignos, un 18,1% de enfermedades eritemato-escamosas, un 41,7% de enfermedades inflamatorias de la piel, un 14,1% de enfermedades infecciosas y un 13,2% de otras enfermedades (fig. 3). En la concordancia diagnóstica entre el médico general y el dermatólogo a través de la TD se obtuvo un índice kappa de 0,5, lo que corresponde a una fuerza de concordancia moderada según la escala propuesta por Landis y Koch. En el caso de los cánceres de piel, 9 de 10 casos diagnosticados fueron sospechados por el médico general al generar la consulta de TD.

Figura 3.

Distribución de los grupos diagnósticos de médico general y dermatólogo.

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El tiempo de respuesta promedio de las TD fue de 12,6 días (DE: 22,8). Analizando los tiempos de respuesta promedio, se constata que aumenta a 15,7 días (DE: 27,2) antes de la incorporación de dermatólogo en el Hospital de Puerto Montt, y disminuye a 6,4 días (DE: 5,2) luego de la incorporación del especialista de forma permanente, diferencia que es estadísticamente significativa (p=0,0005) (fig. 4). En suma, el tiempo de respuesta promedio fue solo de 9,2 días (DE: 12,7) en caso de que el paciente no necesitara atención presencial en el Hospital de Puerto Montt, pero aumentaba a 25,7 días (DE: 41,2) cuando el paciente sí necesitaba de atención presencial. Esta diferencia resultó estadísticamente significativa (p<0,0001) (fig. 5). Del total de las TD analizadas, solo un 20,6% requirió atención presencial.

Figura 4.

Tiempo de respuesta promedio según disponibilidad del dermatólogo en el centro de referencia (en días).

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Figura 5.

Tiempo de respuesta promedio según necesidad de evaluación presencial por el dermatólogo en el centro de referencia (en días).

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Dentro de los estudios analizados en una revisión sistemática (RS) que contempla estudios de TD de la modalidad almacenamiento y retransmisión, estos analizan entre 12 y 882 casos, siendo en su mayoría menos de 200 casos12, teniendo nuestro estudio un número mayor de casos analizados. En esta misma RS, el promedio de edad de los individuos fue de 53 años, lo que es superior al promedio de edad de otros estudios nacionales5,13 y de nuestro estudio. Asimismo, la RS anteriormente citada indica una mayor cantidad de personas de género masculino (57% en promedio), lo que difiere de la mayoría de los pacientes de género femenino de nuestra población estudiada.

En cuanto a la distribución de las consultas de TD según establecimiento, el menor número se concentra en el CECOSF de Ayacara porque está ubicado en un sector peninsular aislado por tierra, que congrega solo 949 personas14. Al apoyarse en este mismo argumento estadístico, existe una contradicción entre Chaitén como la comuna con mayor población (5.071 habitantes15) y el Hospital de Palena como el establecimiento con mayores consultas de TD (1.711 habitantes15). Este resultado podría explicarse por la limitada conexión a internet reinante luego de la catástrofe volcánica de 2008 y su mayor cercanía con la ciudad de Puerto Montt, lo que favorecería las consultas presenciales en el sistema público o privado.

Respecto de los diagnósticos establecidos tanto por el médico general en el centro de APS y por el dermatólogo en el Hospital de Puerto Montt, las enfermedades inflamatorias de la piel (dermatitis y afines) fueron las que concentraron el mayor número de TD. Si bien utilizan clasificaciones diagnósticas distintas, pero similares, estos resultados son parecidos a los de estudios internacionales16 y nacionales5,13. Lo anterior contrasta con una habitual mayor proporción de consultas en APS por enfermedades infecciosas en estudios nacionales de población y territorios similares17,18, pero podría explicarse ya que las enfermedades inflamatorias generan una mayor duda diagnóstica por su similitud semiológica, lo que a su vez motiva el uso de la herramienta de la TD por el médico general.

La concordancia diagnóstica entre médico general y dermatólogo ha sido evaluada en al menos 4 estudios chilenos13,19–21, mostrando de concordancias entre 0,65-0,83, lo que es superior a lo reflejado en este estudio. Un estudio indio muestra un resultado similar al del presente trabajo16. Lo anterior muestra un área crítica de falta de formación de los médicos generales en la identificación de las enfermedades dermatológicas, lo que debería ser reforzado.

Finalmente, el tiempo de respuesta promedio sufre importantes variaciones en cuanto a la necesidad de evaluación presencial del usuario, y si el dermatólogo realizaba prestaciones de forma ocasional en el Hospital de Puerto Montt, o bien era funcionario contratado por el mismo centro de referencia. Estas comparaciones altamente significativas en lo estadístico reflejan una falta de gestión asistencial por parte de la red pública de salud en una región alejada de la zona central, mostrando que el contrato de un especialista ayuda a disminuir el tiempo de espera drásticamente. Además, el aumento de este tiempo de espera al requerir hora presencial evidencia una marcada demora en la asignación de horas de control, lo que podría ser explicado por la poca disponibilidad del recurso dermatológico o bien por una lentitud administrativa en su asignación. Afortunadamente, solo un poco más de un quinto de las consultas de TD requirieron evaluación presencial, lo que a su vez refleja la mayoritaria capacidad de la APS de resolver gran parte de la consulta dermatológica con el apoyo de una herramienta tecnológica e innovadora como la TD.

El presente estudio refrenda desde la profundidad del análisis de la realidad local que la TD es una estrategia justificable del punto de vista de la salud pública, teniendo una relevancia sustantiva en lugares aislados y sin posibilidad alguna de acceso a la especialidad. Se hace imperioso capacitar de mejor manera a los médicos generales en sus habilidades diagnósticas, así como es necesario generar estrategias para que las personas accedan rápidamente a una atención presencial en caso de requerirlo. Futuros estudios de otras realidades locales son necesarios para ilustrar los alcances de esta estrategia tecnológica.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.