Es habitual centrar las revisiones sobre terapéutica en fármacos recientemente investigados. Sin embargo, en algunas ocasiones estas novedades resultan de escasa utilidad en la práctica clínica diaria al no tratarse de medicamentos de primera elección. Tanto en España como en el resto de Europa, las micosis más comunes son la pitiriasis versicolor1 y las distintas formas clínicas de dermatofitosis2-4 y candidiasis. En la presente revisión sobre terapéutica vamos a centrarnos en estos tres grupos de micosis y sus tratamientos de elección.

Pretendemos dar respuesta a varias preguntas: ¿disponemos de nuevos tratamientos para las micosis superficiales?, ¿son necesarios o, por el contrario, son suficientes los tratamientos convencionales?, y finalmente ¿utilizamos bien los medios disponibles o necesitamos tratar las micosis superficiales de una forma más eficiente?

Creemos necesaria, no una simple relación de novedades terapéuticas, sino mejorar los resultados clínicos con la correcta utilización de los fármacos convencionales. Y consideramos que puede hacerse abaratando los costes sin disminuir la calidad de los resultados.

Nos basamos en nuestra experiencia personal y en la evidencia observada en tres tipos de publicaciones: trabajos experimentales, ensayos clínicos y estudios farmacoeconómicos.

En la práctica clínica diaria, el tratamiento de las micosis superficiales difiere del de la terapéutica antibiótica en el uso de técnicas de análisis de sensibilidad, puesto que solamente son de utilidad en las infecciones por Cándida5,6. Para otras levaduras, como la Malassezia7; y para los dermatofitos8 son difíciles de realizar y están poco estandarizadas, siendo su interés puramente académico.

Desde los años 50, tras la aparición de la griseofulvina y los polienos, a la farmacopea para las micosis superficiales se han ido añadiendo los azoles, ciclopirox y amorolfina tópicos, y los triazoles y alilaminas orales. Actualmente se investigan unas 60 nuevas sustancias antifúngicas que incluyen nuevas formulaciones y nuevos derivados semisintéticos de polienos y anfotericina, nuevos péptidos como las equinocandinas y aerotricinas, y sustancias novedosas como aminoácidos, sordarinas, macrólidos, terpenos, saponinas, flavanos, etc.9,10. A pesar de que en los ensayos de laboratorio muchos de estos fármacos son testados frente a dermatofitos, las especialidades que se van comercializando presentan un elevado coste y carecen de indicación para las micosis superficiales, salvo en casos extremos o en un futuro hipotético11.

Por otra parte, a pesar del gran número de ensayos clínicos con antifúngicos llevados a cabo en las últimas décadas, cuando revisamos los metaanálisis realizados sobre ellos, llama la atención el escaso número de trabajos incluidos en esos estudios, lo que nos indica la falta de homogeneidad en las metodologías empleadas para realizarlos12–14. Es por ello que casi siempre las revisiones sobre el tema acaban invariablemente con la frase «… sin embargo, son necesarios más estudios en el campo de las micosis superficiales»15.

Cuando examinamos estudios farmacoeconómicos sobre antifúngicos nos encontramos con una situación parecida. Los resultados varían mucho en función de los diferentes objetivos del estudio (coste-eficacia, coste-utilidad, coste-beneficio), de las instituciones promotoras (organismo público o empresa), marco temporal y ámbito geográfico, tipo de coste evaluado (coste del fármaco o de todo el proceso médico) y tipo de resultado (curación o días libres de enfermedad)16. De una forma u otra, los estudios farmacoeconómicos nos indican el tratamiento menos costoso, pero no nos dan una idea clara de cuán importante es elegir el menos caro17.

Se realizó una consulta al Ministerio de Sanidad, eligiendo como marco temporal el año 2001, ya que en ese año se realizó un censo completo de la población en nuestro país (tabla 1). Según esos datos, en España en ese año se «utilizó» un envase de antifúngico tópico por cada 4 habitantes y uno de antifúngico oral por cada 24. Aunque estos datos deben ser analizados más en profundidad17, nos dan una idea clara de que en nuestro país esos fármacos están sobreutilizados.

Por otra parte, los trabajos más recientes sobre micosis superficiales se centran fundamentalmente en un mejor uso de los recursos conocidos18, y en la búsqueda de lo que se ha dado en llamar amplificadores de eficacia, como coadyuvantes, tanto para los tratamientos tópicos como para los orales19,20.

Además de las ya mencionadas curas oclusivas, los tratamientos secuenciales suponen un importante acortamiento en los tratamientos antimicóticos sistémicos. Son útiles especialmente en pacientes ancianos, en inmunodeprimidos y en pacientes polimedicados, que padecen una onicomicosis o una micosis extensa, tanto de pelo terminal como de piel glabra. Se basa en el inicio de terapia antifúngica tópica previamente a la instauración del tratamiento oral13,18–20,29.

En las onicomicosis se recomienda proceder de la siguiente manera: toma de muestras para examen directo y cultivo, tratamiento tópico diario con una laca antifúngica durante un mes. Valoración al mes de los resultados del examen directo y cultivo, e inicio del tratamiento oral según los resultados. El tratamiento tópico se debe acompañar de fomentaciones o maniluvios/pediluvios para aumentar la permeabilidad de la lámina ungueal29,30,37,38.

En afecciones de zonas pilosas y en pitiriasis versicolor extensas resulta de utilidad la aplicación de un champú imidazólico, durante al menos 15 días previos al tratamiento oral, acompañado luego de itraconazol oral durante 7 días20.

En tiñas de cuero cabelludo se debe utilizar la griseofulvina a dosis altas durante 6 semanas. La tasa de respondedores aumenta notablemente si añadimos fomentaciones y un imidazol tópico en crema, solución o champú20,24. En las tiñas tricofíticas no inflamatorias de los adultos se iniciará tratamiento oral con terbinafina durante un mes de forma continuada, manteniendo el tratamiento tópico previamente señalado (tabla 2)24.

En relación con la monoterapia tópica en tiñas de piel lampiña, glabra e inguinal en adultos jóvenes, inflamatorias o no, los fármacos más eficaces son la terbinafina y el ciclopirox, y los más económicos el tolnaftato y el ácido undecilénico, comercializados en diferentes presentaciones. Sin embargo, los azoles tópicos tienen una eficacia similar a terbinafina y ciclopirox con menos coste, por lo que creemos que deben ser de primera elección (tabla 2). Para aumentar la eficacia y penetración del fármaco, acortando la duración del tratamiento y para evitar recidivas, es fundamental utilizar curas oclusivas, fomentaciones, maniluvios y pediluvios20.

Como ya hemos señalado la asociación de un azol y un corticoide tópico resulta de especial utilidad para iniciar el tratamiento de tiñas inflamatorias, o si se produce una reacción de Herxheimer31, así como en aquellos pacientes que al final del tratamiento presentan de forma concomitante cuadros irritativos o eccematosos20.

La utilización de terapias secuenciales en onicomicosis es el método terapéutico de elección9,13. Existen varias formas de secuenciar los fármacos empleados, con escasa repercusión en la eficacia final; sin embargo, representan grandes variaciones en los costes. No debemos pensar en el coste individual del tratamiento de un paciente, sino en el gasto que supone a lo largo de años de ejercicio de un gran grupo de médicos. En la tabla 3 vemos los costes finales con dos pautas de eficacia similar, calculados para 500.000 pacientes, siendo el ahorro de la primera pauta realmente significativo39.

Otro método para abaratar los costes en el tratamiento de las onicomicosis es la terapia oral pulsátil. Ésta ya se puso en práctica en los años sesenta con la griseofulvina40,41. En la actualidad se considera que la terapia pulsátil con terbinafina es similar a la terapia continua en cuanto a eficacia y seguridad. Las pautas recomendadas varían de 500mg diarios la primera semana de cada pulso de un mes de duración, durante tres meses42, o 500mg diarios en meses alternos, durante 3 meses43.

Asimismo, en el tratamiento tópico de las onicomicosis se han propuesto una serie de métodos encaminados a reducir la terapia oral. Se trata de los denominados «amplificadores de respuesta»30. Dentro de este grupo se encuentran sustancias que ayudarían a conseguir una mejor penetración ungueal del tratamiento tópico, como son la urea, la urea peroxigenada, el ácido salicílico, el ácido tioglicólico, la acetilcisteína y el 2-mercaptoetanol, el 2-nonil-1,3-dioxolane, queratinasas o el ácido fosfórico29. Otros métodos encaminados a incrementar la penetración ungueal serían la abrasión superficial mecánica o con láser de baja potencia, la avulsión total con láser y la avulsión quirúrgica convencional29,44.

Recientemente se han publicado estudios en los que se demuestra que la avulsión quirúrgica no condiciona problemas en el crecimiento posterior de la uña y que no existen diferencias entre la avulsión total o parcial38,44. Los resultados mejoran si la avulsión quirúrgica se acompaña de tratamiento tópico oclusivo hasta el desarrollo total de la uña, obteniendo la misma eficacia final que los tratamientos médicos, sin presentar ventaja alguna sobre ellos38,44.

Una de las opciones terapéuticas más prometedoras es la terapia fotodinámica. Esta técnica resulta eficaz frente a candidiasis cutáneo-mucosas45-47, en casos de onicomicosis por Trichophyton rubrum48-51 y foliculitis extensas por Pityrosporon.52 Los resultados fueron menos prometedores en casos de tiña cruris53, por lo que de momento creemos que faltan por precisar dosis y pautas terapéuticas.

Otras alternativas en el tratamiento de las onicomicosis, como la terapia boosted54,55, y la iontoforesis se hallan todavía en fase experimental56,57.

En resumen, consideramos que en España el gasto realizado en antifúngicos tópicos y sistémicos es muy elevado. Creemos que la correcta utilización de los fármacos convencionales hace innecesaria, en la mayoría de los casos, la utilización de fármacos más caros, y que en el caso de las onicomicosis la utilización de la terapia secuencial recomendada puede suponer un gran abaratamiento de los costes.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.