La psoriasis es una enfermedad cutánea de carácter inflamatorio, generalmente de curso crónico y recidivante y de etiología desconocida. Se trata de una enfermedad prevalente que afecta al 1-2% de la población1,2, en la que aproximadamente un 5-10% de los pacientes presentan formas moderadas-graves3. La definición de psoriasis moderada-grave no está establecida de forma general; en un documento de consenso recientemente publicado en España1 se define como psoriasis moderada-grave la que requiere (o ha requerido previamente) tratamiento sistémico (incluyendo fármacos convencionales, agentes biológicos o foto[quimio]terapia). Según este documento, está indicado el tratamiento sistémico en pacientes con psoriasis que cumplan alguna de las siguientes condiciones: no controlable con tratamiento tópico, con formas extensas (BSA ≥5-10%), o Psoriasis Area Severity Index (PASI) ≥ 10, o empeoramiento rápido, o compromiso de áreas visibles, o limitación funcional (palmoplantar, genital), o con percepción de gravedad subjetiva (Dermatology Life Quality Index [DLQI] > 10), o eritrodermia o psoriasis pustulosa extensa, o asociada a artropatía psoriásica.

El arsenal terapéutico para hacer frente a la enfermedad incluye la fototerapia, diversos tratamientos tópicos, tratamientos sistémicos clásicos (acitretino, metotrexato y ciclosporina) y los modernos fármacos biológicos (etanercept, adalimumab, infliximab y ustekinumab). Dada la elevada prevalencia de la enfermedad y el desarrollo creciente de nuevas terapias como los fármacos biológicos, el coste asociado al tratamiento de los pacientes con psoriasis moderada-grave se ha incrementado de forma notoria en los últimos años4,5.

Se ha producido asimismo un descenso en la indicación de fototerapia, a pesar de que esta alternativa terapéutica ha demostrado ser coste-efectiva y segura6–9. Una de las razones principales parece corresponder a la poca disponibilidad de los pacientes a asistir 3 o 4 días en semana a un centro hospitalario para recibir las sesiones, dada la pérdida de tiempo laboral y el coste que ello supone. La realización de las sesiones de fototerapia en el propio domicilio del paciente de una forma controlada («fototerapia domiciliaria») podría subsanar la mayor parte de estos inconvenientes logísticos. La fototerapia domiciliaria ha demostrado ser una alternativa terapéutica efectiva, segura y barata para el tratamiento de pacientes con psoriasis en diferentes estudios4,10–13. Sin embargo, no ha sido aún utilizada en el ámbito de la sanidad pública española.

Evaluar la eficiencia de la fototerapia domiciliaria con ultravioleta B de banda estrecha (UVB-be) frente a los fármacos biológicos en el tratamiento de la psoriasis moderada-grave en condiciones reales de nuestro entorno.

Se diseñó un análisis de evaluación económica coste-efectividad para evaluar la eficiencia de la fototerapia domiciliaria UVB-be y los fármacos biológicos (etanercept, adalimumab e infliximab) en el tratamiento de la psoriasis moderada-grave. Para ello, el Servicio de Dermatología adquirió tres dispositivos de fototerapia domiciliaria financiados por el Hospital, y cuyo coste no repercutió en el paciente.

Tipo de estudio y datos generales

Estudio de evaluación económica de coste-efectividad de la fototerapia domiciliaria UVB-be frente a fármacos biológicos con diseño retrospectivo (septiembre de 2009 a septiembre de 2010) realizado en la Unidad de Psoriasis de un hospital terciario. Se construyeron árboles de decisión (fig. 1) que permitieron calcular los costes directos, la efectividad y la eficiencia (coste/efectividad) de cada uno de los tratamientos evaluados (fototerapia domiciliaria y tres fármacos biológicos: etanercept, adalimumab e infliximab). La perspectiva del análisis fue la del financiador: Sistema Nacional de Salud (SNS), por lo que se tuvieron en cuenta sólo los costes directos. Como tales se calcularon los costes que la fototerapia domiciliaria y los agentes biológicos representan para el SNS. El horizonte temporal considerado para ambas alternativas fue de 4 meses. No fue necesario realizar un ajuste temporal mediante una tasa de descuento de los costes y resultados futuros, dado que los costes y la efectividad se produjeron como máximo a los 4 meses.

Figura 1.

Modelo simplificado del árbol de decisión.

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Tratamiento con fototerapia domiciliaria

El dispositivo de fototerapia domiciliaria utilizado fue una lámpara Waldmann UV100L-T (fig. 2). La lámpara era transportada al domicilio de cada paciente por una empresa de transporte, permanecía en el domicilio mientras durara el tratamiento y era recogida nuevamente por la empresa de transportes al finalizar el tratamiento. No se realizó ninguna prueba complementaria previa al inicio del tratamiento con fototerapia ni durante el seguimiento. Cada paciente recibió una sesión formativa de 30 minutos (impartida por el médico en la consulta —10 minutos— y posteriormente por la enfermera con el dispositivo de fototerapia —20 minutos—) acerca del funcionamiento de la lámpara y de la protección ocular y genital. Durante las sesiones los pacientes debían protegerse los ojos con unas gafas opacas y los genitales con ropa interior oscura. La frecuencia de las sesiones se decidió según el PASI del paciente (realizando una pauta de dos días de tratamiento y uno de descanso de forma continua en los pacientes con PASI menor de 15 y una pauta de tres días de tratamiento y uno de descanso en los pacientes con PASI mayor de 15). Las sesiones de fototerapia se mantuvieron hasta alcanzar el PASI-90 o hasta la semana 16, sin realizar pauta de mantenimiento. Todos los pacientes en tratamiento con fototerapia domiciliaria fueron revisados en el hospital mensualmente, realizando un total de 5 visitas durante los 4 meses del estudio (una primera consulta y 4 revisiones).

Figura 2.

Lámpara Waldmann UV100L-T con la que se realizó el estudio piloto.

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Las dosis de fototerapia aplicadas a los pacientes se calcularon en función del fototipo de Fitzpatrick («protocolo americano»)7,15: dosis inicial de 0,20J/cm2 para fototipo II y dosis inicial de 0,25J/cm2 para fototipo III. El incremento de dosis se realizó elevando un 20% la dosis en las tres primeras sesiones y luego un 10% la dosis en las sesiones restantes.

Los fármacos biológicos han supuesto una revolución en el tratamiento de la psoriasis1, consiguiendo tasas de efectividad elevadas, alcanzando el 65-80% de PASI-75 a la semana 162,16. No obstante, estos tratamientos no están exentos de efectos adversos y además son terapias con un elevado coste5,17, por lo que en general no se consideran tratamientos de primera elección. Los resultados de un estudio de seguridad de fármacos biológicos realizado sobre 988 pacientes con psoriasis18 reflejaron que se producían reacciones adversas diversas, como reacciones a la infusión de infliximab (34%), alteraciones analíticas (13%) e infecciones (12%), entre otras. Los estudios de eficiencia19 reflejan un coste por PASI-75 de 8.013 euros para adalimumab y un rango de 9.370 a 17.112 euros para los otros fármacos biológicos.Estudios recientes indican un aumento de la prescripción de fármacos biológicos en pacientes con psoriasis entre los dermatólogos españoles3, alcanzando hasta un 23% de pacientes con psoriasis moderada-grave en tratamiento con algún fármaco biológico. Ello ha ocasionado un incremento del gasto farmacéutico en Dermatología, que ha hecho que se cuestione el coste-efectividad de las terapias con biológicos. Como ejemplo, según datos del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), en la Comunidad de Madrid el número de pacientes con psoriasis en tratamiento con fármacos biológicos ha aumentado y por tanto su coste se ha duplicado de 2007 a 2009 (299 pacientes y 5.306.951 euros en 2007, 504 pacientes y 8.210.160 euros en 2008 y 674 pacientes y 10.801.524 euros en 2009). Esta tendencia ascendente se ha mantenido durante el año 2010 (909 pacientes y 12.204.234 euros).

A pesar de haber analizado en nuestro estudio un número bajo de pacientes en tratamiento con fármacos biológicos, los datos del coste farmacológico necesario para alcanzar un PASI-75 son similares a los publicados en la literatura19.

La fototerapia con radiación ultravioleta B de banda estrecha (UVB-be a 311nm) es una alternativa terapéutica efectiva y segura para el tratamiento de los pacientes con psoriasis8,9. Se calcula una efectividad de entre el 50-80% para alcanzar un PASI-75 con la fototerapia UVB-be6,7, con tasas de remisión de la enfermedad de alrededor del 38% tras un año del tratamiento10. Una de las variables que contribuye a mejorar la efectividad de la fototerapia es la frecuencia de las sesiones, de tal forma que 5 sesiones por semana son más efectivas que tres sesiones por semana7,15, siempre que se realicen de forma progresiva los incrementos de dosis para evitar efectos adversos.

En lo que respecta al coste de la fototerapia UVB-be, Langan et al.20 determinaron un coste de 325 euros durante un periodo de dos años de tratamiento con fototerapia, de los cuales el 70% se correspondía a gastos de personal. En otro estudio más reciente5 se ha estimado el coste anual de la fototerapia UVB-be en 1.734 dólares, siendo mayor el coste anual de otras alternativas terapéuticas (4.235 dólares para PUVA, 7.768 dólares para ciclosporina, 9.163 dólares para acitretino, 23.538 dólares para adalimumab, 23.639 para infliximab y 24.439 dólares para etanercept), excepto para metotrexato, que fue menor (1.197 dólares). Teniendo en cuenta que el coste anual de un paciente tratado con un fármaco biológico supone una media de 14.000 a 18.000 euros por paciente2,5,21, el coste de la fototerapia parece un aspecto importante a considerar para optimizar la eficiencia del tratamiento de una enfermedad tan prevalente como la psoriasis. A pesar de esta llamativa diferencia, llama la atención que el número de pacientes en tratamiento con fármacos biológicos crece incesantemente, mientras que al número de pacientes en tratamiento con UVB-be le sucede lo contrario. Una posible explicación a este fenómeno radica en que la principal limitación actual del tratamiento con fototerapia para el paciente es el desplazamiento 3-4 días en semana hasta el hospital22, con el consumo de tiempo que ello supone en nuestro medio. Otro factor implicado sería que la disponibilidad de centros con oferta de fototerapia no es universal. Además, el propio paciente debe asumir los costes indirectos del tratamiento, como pueden ser el coste del transporte, la pérdida de horas de trabajo, etc., hecho que no sucede cuando el paciente recibe un fármaco biológico. Todos estos factores tienen como consecuencia para muchos dermatólogos la elección de un fármaco biológico, a pesar de tratarse de un recurso terapéutico mucho más costoso para el sistema.

Por tanto, parece que la fototerapia con UVB-be, a pesar de ser un tratamiento efectivo y eficiente, está infrautilizada por razones principalmente logísticas7. En los últimos años se ha desarrollado en diversos lugares de Europa (Holanda, Reino Unido) un cambio de estrategia para solucionar la limitación de la fototerapia, consistente en trasladar el tratamiento con fototerapia al domicilio de los pacientes. La fototerapia domiciliaria evitaría la mayor parte de los problemas de desplazamiento y disponibilidad asociados a la fototerapia hospitalaria4,10,11.

La fototerapia domiciliaria ha demostrado ser una alternativa terapéutica efectiva, segura y barata para el tratamiento de pacientes con psoriasis4,10,11. La adherencia a esta forma de fototerapia fue mayor que la adherencia a la toma de acitretino en un estudio23. Además, la fototerapia domiciliaria permitiría al paciente aumentar el número de sesiones semanales de 3 a 5, si fuera necesario, para conseguir un aumento de la efectividad del tratamiento sin detrimento de tiempo perdido en desplazamientos al centro sanitario. En comparación con la fototerapia hospitalaria con UVB-be, la fototerapia domiciliaria ha demostrado ser al menos tan efectiva como la primera para el tratamiento de la psoriasis, sin incrementar los costes12 totales del tratamiento.

A pesar de ser una opción terapéutica eficiente y segura, todavía no había sido utilizada ni regulada en el sistema sanitario español. En algunos países también son frecuentes las dificultades asociadas al tratamiento con fototerapia domiciliaria, como son el copago o el poco interés que muestran las compañías de seguros sanitarios para potenciar la terapia10, además de la difícil obtención de las lámparas y la falta de entrenamiento específico para pautar esta terapia por parte de la mayoría de los dermatólogos24.

Diversos autores propugnan la fototerapia domiciliaria como una alternativa terapéutica de primera elección para los pacientes con psoriasis dada su eficiencia, el aumento de adherencia al tratamiento, la disminución de los costes indirectos y la elevada satisfacción de los pacientes10,22.

Uno de los posibles riesgos de la fototerapia domiciliaria es la potencial mala utilización de la lámpara por parte del paciente, riesgo que se minimiza con una mínima formación al paciente en cuanto al funcionamiento de la lámpara25. En lo referente a la carcinogenicidad no hay evidencia por el momento de que exista un aumento de riesgo de aparición de tumores cutáneos con la terapia UVB-be26, al contrario que con la terapia PUVA. No obstante, se recomienda ser cauto y no sobrepasar las 450 sesiones; está por determinar la dosis acumulada total que pudiera suponer un aumento del riesgo de carcinogénesis27,28.

Los resultados de efectividad de la fototerapia domiciliaria de nuestro estudio (66%) son similares a los descritos en la literatura con la fototerapia hospitalaria6,7. Las referencias acerca de los costes asociados a la fototerapia domiciliaria son escasas en la literatura, destacando el estudio PLUTO de Koek et al.12, con un coste estimado de 800 euros por paciente (de los cuales 727 euros fueron costes directos) tratado una media de 17,6 semanas. Los resultados obtenidos en nuestro estudio referente al coste asociado a la fototerapia domiciliaria (coste directo de 602 euros por paciente) son las primeras referencias publicadas en el sistema sanitario español, y son similares al coste publicado en el estudio de Koek et al.12. Comparativamente, el coste de la fototerapia domiciliaria sería similar al coste asociado al tratamiento con fototerapia hospitalaria5,12. La fototerapia hospitalaria, por su parte, presentaría la ventaja de que con un mismo dispositivo pueden recibir tratamiento varios pacientes en el mismo día, a diferencia de la fototerapia domiciliaria, en que la lámpara sólo sería utilizada por un paciente el tiempo que dure la pauta. Por este motivo pensamos que la fototerapia domiciliaria sería un interesante complemento a la fototerapia hospitalaria para pacientes concretos, sin prescindir de esta última.

La principal limitación de nuestro estudio fue el número de pacientes, tan sólo 12. No obstante, las amplias diferencias obtenidas en el coste-efectividad tanto en el escenario basal (coste por PASI-75 de 8.256 euros para biológicos y de 903 euros para fototerapia domiciliaria) como en el más favorable para biológicos y desfavorable para la fototerapia domiciliaria (coste por PASI-75 de 5.848 euros para biológico y de 3.141 euros para fototerapia domiciliaria), permiten contemplar la fototerapia domiciliaria como una opción terapéutica muy atractiva para los pacientes con psoriasis, cuyo impacto real podrá ser determinado en estudios con un mayor número de pacientes. Otras limitaciones del estudio serían la limitación del horizonte temporal a 16 semanas (los fármacos biológicos pueden conseguir una mejor efectividad si se valoran hasta la semana 24) y la heterogeneidad del grupo de los fármacos biológicos, en que se comparan fármacos con perspectivas de respuesta diferente.

La utilidad de los fármacos biológicos para determinado tipo de pacientes (psoriasis graves, PASI muy elevado, contraindicaciones o resistencia a otros tratamientos) es incuestionable. Además, actúan a nivel sistémico disminuyendo la inflamación, acción que la fototerapia no ha demostrado. No obstante, dado su perfil de efectos adversos y su coste, debemos ser cautos en su utilización y rescatar pacientes con psoriasis moderada-grave con PASI no muy elevado para otras alternativas terapéuticas, como la fototerapia, siempre que sea posible, dada su mayor eficiencia y buen perfil de seguridad. En este sentido, el grupo de pacientes diana de los fármacos biológicos y la fototerapia parece ser diferente. De hecho, la mediana de PASI de los pacientes que recibieron fármacos biológicos en nuestro estudio fue discretamente superior de los que recibieron fototerapia. En los últimos años hemos visto el progresivo desplazamiento del tratamiento con fototerapia en pacientes con psoriasis moderada-grave y PASI entre 10-15 por los fármacos biológicos, en gran medida por la mayor «comodidad» de los biológicos para el paciente, que evitaba de esta forma desplazarse periódicamente al centro hospitalario para recibir las sesiones de fototerapia. De hecho, uno de los criterios para considerar a un paciente como candidato a tratamiento biológico es presentar una psoriasis moderada-grave y que tengan contraindicaciones o que sean intolerantes a otras terapias sistémicas, incluyendo ciclosporina, metotrexato o PUVA; ello en la práctica suele incluir pacientes que presenten imposibilidad de desplazarse al hospital para recibir terapia PUVA2.

En definitiva, nuestro estudio representa la primera experiencia del tratamiento con fototerapia domiciliaria en el sistema sanitario público español, en el que hemos obtenido excelentes resultados en cuanto a eficiencia. En nuestra opinión, no pretendemos sustituir en ningún caso el tratamiento con fármacos biológicos en aquellos pacientes con psoriasis grave muy extensa o con múltiples resistencias, pero sí sería una alternativa para los pacientes con psoriasis moderada candidata a fototerapia, pero que presentan dificultad en acudir al centro hospitalario a recibir las sesiones de fototerapia.

A pesar de que los fármacos biológicos presentaron una mayor efectividad, los resultados de nuestro estudio piloto indican que la fototerapia domiciliaria fue un tratamiento más eficiente que los fármacos biológicos para el tratamiento de pacientes con psoriasis moderada-grave. La fototerapia domiciliaria representa una alternativa terapéutica coste-efectiva para los pacientes con psoriasis con potencial aplicación en nuestro sistema sanitario.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.