La cirugía micrográfica de Mohs (CMF) se considera hoy en día el tratamiento de elección de determinados carcinomas basocelulares de alto riesgo1, a pesar de que hasta la fecha no existen estudios a largo plazo que demuestren su superioridad frente a otras formas terapeúticas2. Este tipo de cirugía, además de preservar al máximo la estructura y funcionalidad de la zona tratada, analiza la totalidad de los márgenes quirúrgicos, por lo que consigue tasas de recurrencia muy inferiores a las de la cirugía convencional (1,4% para carcinomas basocelulares primarios y 4% para recurrentes a 5 años3, frente al 3,2–10% y 17% de la cirugía convencional respectivamente4).

Sin embargo, se trata de una técnica laboriosa que requiere una considerable inversión en recursos personal-tiempo, y cuyo coste/beneficio es aún motivo de controversia. Estos hechos, junto con la ausencia de estudios de costes de esta modalidad terapéutica en nuestro ámbito, han propiciado que el desarrollo de la CMF en nuestro país sea minoritario hasta la fecha. El objetivo del presente estudio es determinar los costes de la cirugía micrográfica de Mohs en fresco (CMF) en el tratamiento del carcinoma basocelular facial de alto riesgo (CBFR) en el Hospital Costa del Sol, un centro hospitalario público de Andalucía.

Estudio transversal de una serie consecutiva de pacientes con CBFR intervenidos mediante cirugía de Mohs en fresco durante el período de julio 2006 a diciembre de 2007 en la Unidad de Dermatología del Hospital Costa del Sol. Los criterios de inclusión fueron aquellos carcinomas faciales histológicamente confirmados que cumplieran uno de los siguientes criterios: 1) Carcinomas basocelulares primarios con histología (morfeiforme, micronodular, infiltrativo) y localización de riesgo (zona H facial); 2) Carcinomas basocelulares recurrentes con histología agresiva. Se excluyeron aquellos pacientes con alto riesgo quirúrgico y/o escasa expectativa de vida. En todos los pacientes incluidos se realizó biopsia preoperatoria confirmatoria.

Descripción de la técnica quirúrgica: en el Hospital Costa del Sol, la CMF se realiza por un equipo formado por 2 dermatólogos y un anatomopatólogo. La exéresis de las lesiones se realiza bajo anestesia local (mepivacaína al 1%), dejando un margen peritumoral de 3mm. La extirpación del tumor se realiza con un ángulo de extirpación de 45o en márgenes laterales quirúrgicos y una disección del margen basal en un plano horizontal paralelo a la superficie de la piel. El estudio histológico se realiza mediante la congelación, tinción con hematoxilina-eosina, y sección en cortes horizontales de la pieza (previa fragmentación y mapeo de la misma). En aquellos casos en los que se detectan márgenes afectos se realiza un nuevo pase de exéresis Mohs. El proceso se repite hasta obtener márgenes tumorales libres. La reconstrucción quirúrgica del defecto se realiza en la mayor parte de los casos en acto único, y bajo anestesia locorregional con sedación (fig. 1).

Figura 1.

A) Exéresis mediante cirugía micrográfica de Mohs en fresco (CMF) de carcinoma basocelular nasal derecho. B, C) Primer pase de exéresis de la pieza tumoral con mapeo en 4 fragmentos. El resultado histológico demostró afectación neoplásica en margen superficial de fragmento 2. D, E) Segundo pase de exéresis Mohs (ampliación de márgenes en fragmento 2). El resultado histológico fue de márgenes libres. F) Reconstrucción quirúrgica.

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Análisis de costes: se realizó un análisis comparativo de costes entre la CMF y la CC. Cada paciente incluido en el estudio se utilizó como su propio control, estableciéndose dos ramas de tratamiento: una real (costes derivados de la CMF) y otra hipotética (costes de la CC). El estudio de esta segunda rama se realizó mediante el análisis que tres dermatólogos, de forma independiente, realizaron antes de la cirugía de cada una de las lesiones tratadas. Se evaluó, en base a las historias clínicas e iconografía de las lesiones, el plan de actuación más adecuado en el supuesto de haber realizado cirugía convencional (con margen de 5mm)5 en lo referente a 3 parámetros: tipo de anestesia (local, local y sedación, general), tipo de reconstrucción (cierre directo, colgajo local/injerto, colgajo a distancia), régimen hospitalario (cirugía mayor ambulatoria [CMA] vs hospitalización).

Para la estimación de costes se definió el proceso quirúrgico (Mohs o con cirugía convencional) como todas las actividades asistenciales necesarias para realizar la extirpación del tumor hasta el alta hospitalaria del paciente, incluyendo la fase de gestión y programación del quirófano, etapa quirúrgica (exéresis tumoral y reconstrucción del defecto), y fase de recuperación (bien en estancia corta en hospital de día quirúrgico o en hospitalización central). Para cada fase del proceso quirúrgico se definió el tiempo dedicado por el personal según categoría, unidades de material consumido (fungible y medicamentos), tiempo de utilización de quirófano, hospital de día quirúrgico o ingreso. Se identificaron las unidades de medida y costes reales de cada actividad en base a la tabla salarial y precio real de los materiales consumidos en Hospital Costa del Sol, obteniéndose así los costes directos implícitos en el proceso quirúrgico tratado. Los costes indirectos (tanto de infraestructura como de personal) se añadieron posteriormente para obtener información de los costes totales de las intervenciones correspondientes a ambas técnicas quirúrgicas (CMF y CC) (tabla 1).

Análisis estadístico: se realizó un análisis descriptivo de variables epidemiológicas (edad, sexo) y clínico-patológicas (localización, histología, recurrencia, tamaño), así como relativas a la técnica quirúrgica (número de sesiones, número de estadios, márgenes de exéresis, tamaño del defecto, tipo de reconstrucción y de anestesia), empleándose la media y desviación estándar (DE), y los intervalos de confianza al 95% (IC95%) en variables continuas, y la distribución de frecuencias para las cualitativas. Se realizó una estratificación de la muestra para determinar diferencias de costes (coste total de la cirugía y coste medio por intervención) de las CMF y la CC en distintos subgrupos de tumores en función de cuatro variables: localización, tamaño, carácter recurrente e histología agresiva. Se realizó un análisis de sensibilidad de las dos técnicas quirúrgicas, en el que se consideró en la CC todos los costes como régimen de CMA. Se utilizó como estadístico de contraste el test no paramétrico de la U de Mann-Whitney, y estableció el nivel de significación estadística en p<0,05.

Hemos presentado los resultados del análisis de costes de la CMF realizado en el Hospital Costa del Sol, un hospital del Sistema Sanitario Público Andaluz. El hospital proporciona asistencia a la población de 9 municipios de la Costa del Sol occidental de Málaga, que incluyen una población global de cerca de 400.000 habitantes. En el servicio de Dermatología del Hospital Costa del Sol se registran anualmente más de 1.000 nuevos casos al año de cáncer de piel, de los que en torno a 800 corresponden a carcinomas basocelulares (CBC). Sin embargo, solo el 10% de los CBC diagnosticados son intervenidos mediante CMF.

En la unidad de oncología cutánea la selección de pacientes candidatos a CMF se realiza en base a criterios muy restrictivos (CBC con histología de riesgo y localización en líneas de fusión embrionaria o tamaño superior a 1cm, recurrencias). En todos los casos se requiere confirmación histológica, y se excluyen los pacientes que por sus escasas expectativas de vida no vayan a beneficiarse de esta técnica a largo plazo. Dada la elevada prevalencia del CBC, la correcta selección de pacientes es la clave principal para controlar el coste total asociado a la CMF.

En el Hospital Costa del Sol, la CMF se lleva a cabo por un equipo formado por dos dermatólogos y un anatomopatólogo. La actividad se realiza en un circuito de dos quirófanos en paralelo constituido por un quirófano ambulatorio (donde se realiza la exéresis Mohs bajo anestesia local) y un quirófano de CMA (donde se realiza la reconstrucción quirúrgica bajo sedación asistida). Las características de los pacientes intervenidos con CMF (selección estricta y tumores en la mayor parte de los casos abordables bajo anestesia local) nos ha llevado a la creación de este quirófano ambulatorio paralelo, lo que reduce los riesgos derivados de la sedación para el paciente y confiere una mayor agilidad a la actividad quirúrgica. El estudio histológico es siempre realizado por el anatomopatólogo, permaneciendo el paciente en vigilancia en el hospital de día quirúrgico durante el estudio de la muestra en fresco.

No hemos hallado en la literatura consultada ningún análisis de costes de la CMF en España, por lo que carecemos de datos comparativos en nuestro ámbito sanitario. En nuestro estudio, el coste medio por intervención de CMF fue de 1.322,9 euros. Este dato es comparable a los publicados previamente en la literatura americana (costes medios entre 9,37$6 y 1.243$7) si tenemos en cuenta la fecha de publicación de los mismos, así como la caída en la cotización del dólar en los últimos años. En cambio, un estudio europeo más reciente obtiene (a igualdad de criterios de selección de muestra) un coste unitario menor que el de nuestro estudio (1.146 euros)8, lo que puede atribuirse a aspectos relacionados con la técnica quirúrgica, como la utilización exclusiva de anestesia local o la realización del estudio histológico por el dermatólogo que realiza la intervención. En nuestra opinión, el empleo de sedación asistida mejora sensiblemente la calidad del tratamiento, ya que disminuye el dolor y la ansiedad del paciente durante el proceso quirúrgico. Por otro lado, la realización del análisis histológico por el propio dermatólogo está realizándose en algunos centros y, si bien requiere una formación específica y experiencia, a largo plazo puede redundar en una reducción de costes de la intervención.

En el análisis comparativo, el coste total de la CMF fue ligeramente superior al de la CC (106.129,07 euros la CMF frente a 97.770,63 euros la CC). No se evidenciaron diferencias significativas estadísticamente entre el coste medio de la CMF frente a la CC (p=0,534). Es más, tampoco se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en el análisis de sensibilidad comparando las dos técnicas quirúrgicas en el supuesto de que toda la CC se realizase en régimen ambulatorio (para subsanar con ello el posible sesgo derivado de la tendencia habitual a la sobreestimación de la complejidad de la CC, especialmente en nuestro estudio basado en datos teóricos) Nuestros resultados son congruentes con los comunicados previamente en otros trabajos6,7; a pesar de que en la literatura también encontramos resultados contrapuestos2.

Por otro lado, la comparación de los costes en las diferentes fases del proceso quirúrgico ofrece resultados interesantes. Coincidimos con otros autores en que el análisis histológico en fresco de la pieza constituye el principal encarecedor de la CMF (coste medio de 243,61€ vs 21,14€ en estudio histológico convencional). En este sentido, el análisis tridimensional de márgenes en parafina9 puede constituir una alternativa al análisis en fresco, en términos de coste, si bien limita la reconstrucción en acto único.

El segundo encarecedor de la CMF es la exéresis quirúrgica del tumor con mapeo micrográfico de márgenes (435,98€ en CMF frente a 255€). Dicho incremento de costes se debe principalmente a costes derivados del personal sanitario, ya que la CMF es una técnica laboriosa y su principal requerimiento es la inversión en tiempo de personal cualificado. Por ello, las estrategias organizativas dirigidas a rentabilizar los tiempos quirúrgicos (en nuestro caso, la reducción de tiempos muertos mediante la programación de dos quirófanos en paralelo) constituyen un punto clave para optimizar los costes en esta fase del proceso. Además, la incorporación futura de nuevas técnicas de mapeo preoperatorio como la ecografía cutánea, la microscopía de epiluminiscencia o la aplicación de 5-ALA es posible que contribuyan a ajustar las fases y minimizar el coste de la CMF en el CBFR10–15.

Por el contrario, encontramos que los costes de la CMF son inferiores a los de la CC tanto en fase reconstructiva (646,27 euros vs 860 euros) como en la fase de recuperación (19,49 euros vs 41 euros), lo que se explica porque la CMF consigue una mayor preservación tanto de tejido sano y con ello una reducción del defecto quirúrgico16.

Factores como el tamaño superior a 1cm, el carácter recurrente, el subtipo histológico agresivo o la localización en áreas de fusión embrionaria, son conocidos predictores de mayor extensión subclínica del carcinoma basocelular17–21. En CBF que asocien estas características es esperable, por tanto, encontrar un mayor número de pases de exéresis en la CMF y, consecuentemente un gasto económico superior. No obstante, no hemos evidenciado diferencias significativas de costes entre las dos técnicas en función de las variaciones en estas cuatro variables, salvo para la localización frontal en la que la CMF mostró un coste significativamente superior a la CC. Este dato podría atribuirse a una subestimación de la extensión real de los carcinomas morfeiformes propios de esta región anatómica, lo que lleva a la planificación de una CC con márgenes insuficientes.

En el momento actual, el coste-beneficio de la CMF en el tratamiento del carcinoma basocelular continúa siendo motivo de controversia. Mosterd et al1 no encuentran diferencias significativas entre las recurrencias de la CMF frente a la CC en CBFR primarios (2,5 vs 4,1%), pero sí en carcinomas recurrentes (12,1 vs 2,4%). Basándose en estos datos los autores (así como Essers et al8 en un estudio previo) concluyen que, si bien la CMF no resulta rentable en carcinomas primarios, sí lo es en carcinomas recurrentes, en los que el riesgo de recidiva tumoral y segundas intervenciones es significativamente superior con CC. En el futuro, son necesarios nuevos trabajos de correlación coste-efectividad que incorporen otras variables de estudio como el ahorro de tejido sano, las secuelas cicatriciales o el impacto en la calidad de vida de los pacientes22.

Limitaciones: los resultados de nuestro análisis de costes de la CMF en el CBFR están condicionados por la selección de pacientes y estructura organizativa de nuestra unidad, y las tasas salariales y costes reales de material del Hospital Costa del Sol. Su extrapolación a otros escenarios requerirá una adaptación de los mismos para su correcta interpretación. Por otro lado, el hecho de que los datos de los controles (CC) se hayan realizado de forma teórica podría considerarse como un factor limitante, al poder inducir a mayor variabilidad respecto a los datos reales de la práctica clínica habitual. Sin embargo, este análisis garantiza identidad de los pares, puesto que cada paciente actúa como su propio control. Además, la posible introducción de sesgos de opinión se subsanó con la introducción de 3 evaluadores dermatólogos, permitiendo así la total homogeneización de las dos muestras para la comparación de costes.

En conclusión, se presenta el primer estudio de costes de la CMF realizado en nuestro país, en un centro hospitalario del Sistema Sanitario Público de Andalucía. La CMF es una técnica factible, eficaz y equiparable en términos de costes a la CC en el tratamiento del CBFR. Algunos aspectos relacionados con la técnica quirúrgica o el diseño organizativo de la cirugía pueden generar variaciones sustanciales en el coste de la CMF, por lo que se requieren futuros estudios.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.