Los metaanálisis en red, cuya metodología en la actualidad está perfectamente establecida, informan de la eficacia relativa de diferentes tratamientos empleando datos de ensayos clínicos con comparaciones directas entre tratamientos y comparaciones indirectas de diferentes ensayos que comparten un comparador común. Las variaciones entre ensayos se ajustan a las tasas de respuesta de los brazos de referencia. El resultado del metaanálisis puede expresarse como una respuesta diferencial con respecto a placebo, en forma de porcentaje o referido a la unidad, y su inverso es el número de pacientes que hay que tratar para conseguir un respondedor (NNT). El NNT y el coste incremental por respondedor —que resulta de multiplicar el coste en el intervalo de tiempo considerado por el NNT correspondiente a cada fármaco— proporcionan medidas fiables que permiten comparar la efectividad esperada de los diversos tratamientos en diversos niveles de respuesta, con importantes implicaciones clínicas y económicas para los médicos y los responsables de la financiación del tratamiento.

El objeto de este estudio1 es evaluar el coste-efectividad de ixekizumab como primer tratamiento biológico, en comparación con otros biológicos, basándose en los datos de un metaanálisis en red publicado muy recientemente2 en el que han intervenido empleados de la compañía que comercializa ixekizumab. La principal novedad de este estudio es que se trata del primero que incorpora ixekizumab en nuestro medio. Además de los cálculos incluidos en las diferentes evaluaciones de agencias de tecnología sanitaria, recientemente se ha publicado otro estudio similar en el ámbito estadounidense3.

La metodología y los resultados del estudio son válidos, pero la terminología empleada para el resultado de interés («coste por NNT») es discutible: probablemente sea preferible utilizar la expresión «coste (incremental) por paciente tratado con éxito» para cada nivel de respuesta. Los valores correspondientes se calculan multiplicando el coste del tratamiento por el NNT respectivo (y los límites de los intervalos de credibilidad al 95%): coste × NNT, pero habitualmente por analogía a cuando hablamos de «coste por paciente» o «coste por día», «coste por NNT» sugiere que NNT estaría dividiendo, no multiplicando el coste. El término «incremental» puede obviarse porque se considera que el coste del placebo es cero.

La población objeto del análisis en el estudio de Núñez et al.1 sería la de la ficha técnica, y la respuesta al tratamiento se basa en el porcentaje de mejoría del PASI, con 3 niveles distintos de eficacia (PASI75, PASI90 y PASI100). El coste por paciente respondedor se calcula multiplicando el coste anual (o hasta el final de la fase comparada con placebo o endpoint de los ensayos clínicos) por el NNT (el inverso de la fracción de respuesta diferencial frente a placebo). Se asume que la eficacia conseguida se mantiene durante todo el año, sin pérdidas. La mayoría de los resultados en el texto no incluyen el intervalo de credibilidad del 95%; tal vez sea por el deseo de facilitar la lectura, pero el empleo del signo «>» puede llevar a confusión: aunque los valores centrales difieran numéricamente, no puede hablarse estrictamente de superioridad de un fármaco con respecto al otro si se superponen los intervalos de credibilidad.

En este modelo no se tienen en cuenta la tasa de respuesta en pacientes con exposición previa o fracaso de otros biológicos, ni la tasa de respuesta a cada biológico como tratamiento de rescate (que en general se desconoce o se presupone similar o inferior a la de los pacientes naïve a biológicos en un porcentaje variable y dependiente de cada fármaco). Tampoco se tienen en cuenta las tasas de abandono o los costes indirectos del tratamiento y sus posibles complicaciones. Se podría haber incluido apremilast, aunque no se trate de un producto biológico, por su coste de adquisición similar.

Se han planteado modelos más complejos a 52 semanas4 o a 2 años5. Un factor diferencial de los diferentes modelos es la elección del tratamiento de rescate en caso de fracaso (tratamiento sistémico convencional o fototerapia en el modelo alemán4). En un modelo publicado desde la perspectiva del sistema sanitario español5 con un horizonte temporal de 2 años no se tienen en cuenta los costes indirectos y se efectúan asunciones respecto de la tasa de intensificación o cambio a otros tratamientos biológicos y el coste-efectividad de esta intervención, planteando diferentes secuencias de tratamiento.

Pese a sus limitaciones, que en realidad corresponderían a posibles enfoques alternativos, el estudio es interesante e informativo. En la versión publicada la metodología es correcta (siempre se puede argüir acerca de la inclusión o no de la última dosis en el cálculo del intervalo o el prorrateo de la misma) y el análisis de sensibilidad hasta el endpoint de cada fármaco (10-16 semanas) es apropiado, con la limitación de las diferencias entre ensayos en la duración de dicho período. Podría potenciarse enormemente la utilidad de la publicación incorporando como suplemento online una tabla Excel® o un enlace para acceder a o descargar una pequeña aplicación Java®, Android® o Apple®, según la plataforma, para que cualquier clínico o farmacéutico pudiera calcular los resultados correspondientes a las situaciones peculiares de cada hospital en un escenario de precios altamente fluido como el actual, incorporar nuevos fármacos según vayan estando disponibles o incluso modificar los datos de NNT con la aparición de ulteriores metaanálisis.