INTRODUCCION
En la consulta de Dermatología de Atención Primaria encontramos una creciente demanda de visitas y de tratamientos por motivos que el Sistema Nacional de Salud (SNS) no contempla en su agenda de servicios. Queda por definir si estos motivos de consulta pueden catalogarse como enfermedades dermatológicas o como problemas estéticos.
El objetivo de este estudio es conocer el porcentaje de usuarios que solicita valoración y tratamiento por motivos estéticos, y el porcentaje de usuarios que no acude a la visita concertada en una consulta de Dermatología en asistencia primaria. Asimismo, conocer el coste que le supone al Institut Català de la Salut (ICS) asumir este tipo de visitas, y estimar la facturación que éstas supondrían para el Servei Català de la Salut (SCS) si el proveedor fuese otro distinto al ICS.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio prospectivo de la población atendida en la consulta de Dermatología en asistencia primaria en l'Hospitalet de Llobregat (Barcelona) durante 12 días de visita aleatorios del mes de febrero de 2005. Se recogieron los datos de edad, sexo y diagnóstico. La selección de días se realizó por aleatorización mediante un programa informático. Se decidió que fueran 12 los días de visita para que el número final de pacientes incluidos en el estudio fuera aproximadamente de 500.
Se clasificó a los pacientes en tres grupos: «demanda de tratamiento estético» (A), «demanda de visita dermatológica» (B) y «no acude» (C).
Se definió «demanda de tratamiento estético» cuando el paciente acudía solicitando el tratamiento de acrocordones, nevus melanocíticos intradérmicos, queratomas seborreicos no irritados, lentigos solares, puntos rubí o arrugas. Se asumió este criterio en función de reuniones previas de consenso habidas en el seno de la Sección Catalano-Balear de la Academia Española de Dermatología y Venereología, en las que participaron especialistas de 4 hospitales de tercer nivel de Cataluña.
Se definió «demanda de visita dermatológica» cuando la persona presentaba una dermatosis diferente de las citadas en el grupo A o cuando, presentando uno de esos motivos de consulta, no deseaba tratamiento, sino sólo solicitaba diagnóstico y valoración por parte de un facultativo especialista en Dermatología.
Los pacientes que no acudieron a la visita concertada se clasificaron en el grupo C.
Se solicitó un informe por escrito al ICS y al Servicio de facturación del Hospital de Bellvitge, con los costes y facturación atribuidos a los conceptos «primera visita», «segunda visita», «crioterapia» y «electrocoagulación». Dicho informe estipula que tanto las primeras como las segundas visitas se facturan a 52,20 euros. La facturación de los procedimientos de crioterapia, electrocoagulación y biopsia es de 156,32 euros (quedan todos englobados en el concepto indiscriminado de «cirugía ambulatoria»).
Por otro lado, el coste de una visita se estima en 21,8 euros, de los cuales 9,2 corresponden a costes de personal y 12,6 a costes de funcionamiento e intermedios. El coste de la crioterapia (sin el de la consulta previa) asciende a 21,3 euros, mientras que el de la electrocoagulación es de 38,93 (sin el de la consulta previa).
Se solicitó también un informe por escrito del tiempo de demora para primeras y segundas visitas en el momento del inicio del estudio. Dicho informe cifró el tiempo de demora en 88 días.
RESULTADOS
El número de pacientes atendidos en la consulta en los 12 días seleccionados fue de 455. La media de edad fue de 45,7 años. La distribución por sexos fue de 179 hombres y 276 mujeres.
El grupo B («demanda de visita dermatológica») resultó ser el mayor, con 205 usuarios (46 %), seguido del C («no acude») con 134/455 (29 %) y por el A («demanda de tratamiento estético») con 116/455 (25 %) (fig. 1). En este último grupo 85 pacientes (18,7 %) recibieron tratamiento mediante crioterapia o electrocoagulación.
Fig. 1.—Porcentajes relativos de cada grupo estudiado.
Los motivos de demanda de tratamiento en este último grupo fueron, por orden decreciente: queratosis seborreica 39/455 (9 %), acrocordones 21/455 (5 %), resto de diagnósticos del grupo B (nevus melanocíticos intradérmicos, puntos rubí, arrugas y lentigos solares): 56/116 (11 %) (fig. 2).
Fig. 2.—Desglose de los motivos de consulta del grupo B. Nevus ID: nevus melanocítico intradérmico; QS: queratosin seborreica.
El coste atribuible a los motivos de consulta estéticos (grupo A; n = 116) durante el período estudiado fue de 2.528,8 euros, teniendo en cuenta sólo la visita, y de 5.043,8 euros si contabilizásemos además los actos médicos (electrocoagulación o crioterapia) (tabla 1).
Si extrapolásemos estos datos a las 672 visitas programadas mensuales que se realizan en el ambulatorio, el coste teórico atribuible a consultas estéticas supondría un total de entre un mínimo de 3.662,4 euros (sólo visita) y 7.432,32 euros (contabilizando el mismo 18,7 % de usuarios sometidos a crioterapia o electrocoagulación). Y si los extrapolamos a las 7.500 visitas programadas anuales el coste sería de entre 40.875 a 82.950 euros (tabla 2).
Contabilizando el coste de las visitas programadas a las que los usuarios no acuden, el coste fue en el período estudiado de 2.921,2 euros (n = 134), pudiéndose estimar para un mes en 4.251 euros (n = 195) y para un año en 47.415 euros (n = 2175).
La facturación por estos servicios fue en el período estudiado de 6.055,2 euros para el grupo A (estética) si sólo consideramos la visita, y llegó a 19.342 si sumamos la facturación a los 85 usuarios (18,7 %) a los que se les aplicó crioterapia o electrocoagulación (tabla 3).
Con estos datos podemos estimar que en un mes se facturan 8.769,6 euros, y en un año 97.875 euros en concepto de visitas. Si añadimos la facturación por los actos médicos descritos, pasamos a 28.403,4 euros para un mes y a 317.113,8 para un período de un año (tabla 4).
DISCUSION
Hay pocos estudios que hayan cuantificado los costes de la asistencia dermatológica 1. Aún hay menos si es que existen que traten de evaluar los problemas inherentes a asumir la demanda de asistencia por motivos estéticos. Los datos aportados son elocuentes por sí mismos: el número de usuarios que se pueden considerar «enfermos» o «pacientes» apenas supera la mitad de todas las visitas programadas. Más allá del debate que pueda generar esta cuestión, el hecho en sí tiene un coste muy elevado: 5.043 euros reales en los 12 días estudiados en un solo ambulatorio. El coste estimado para un año sería de 82.950 euros. El ambulatorio en que se llevó a cabo el estudio está jerarquizado en un hospital que pertenece al ICS. Esto hace que la facturación no acabe materializándose. Sin embargo, existen muchos centros proveedores de salud que no pertenecen al ICS en los que es posible que las facturaciones alcancen cifras similares a las indicadas. El propio ICS factura a las mutualidades (por ejemplo los usuarios de MUFACE que escogen el sistema público de salud) las tarifas que hemos señalado.
Sorprende el elevado porcentaje de pacientes que no acuden a la cita. Para conocer los motivos de inasistencia y las medidas a emprender se debería realizar otro estudio. La inasistencia puede ser atribuida a varias causas: por un lado, al tiempo de demora para la visita (cosa que lleva o a la resolución espontánea del problema o a acudir a la medicina privada) y por otro, precisamente a que el motivo de consulta era estético. En efecto, muchos pacientes con motivos de consulta estéticos que no acuden a su primera cita se reprograman o solicitan una nueva derivación para el especialista 2.
Sin estos pacientes que no acuden, o que consultan por demanda estética (el 54 % del total), la lista de espera, que es de 88 días, se reduciría a 40 días, con la consecuente disminución del tiempo de espera para pacientes con enfermedades dermatológicas, mejorando la calidad de vida y aumentado la esperanza de vida en pacientes con lesiones malignas.
A pesar de todo lo observado debemos destacar que gran parte de las consultas no estéticas (grupo B) no precisaban del concurso del especialista por tratarse de problemas menores, como dermatitis seborreica, acnés leves o verrugas vulgares.
El debate sobre este aspecto del trabajo de los médicos debe incluir otras consideraciones 3,4, en primer lugar las posibles repercusiones sobre otras personas. En nuestro hospital, desde que un paciente consulta a su médico de familia por un carcinoma basocelular o un carcinoma escamoso, y el tumor se le extirpa en el hospital, pasan una media de 167 días. Si el paciente sufre un melanoma maligno la demora es de 90 días (hay que tener en cuenta que muchas veces estos pacientes no son derivados de forma urgente al especialista).
Otro aspecto es el jurídico-legal; no hay que olvidar que los seguros que suscribimos los médicos no cubren los riesgos inherentes al tratamiento de Medicina estética. El propio SNS, en el Real Decreto 63/1995 sobre ordenación de prestaciones sanitarias, en su anexo III, bajo el epígrafe «Prestaciones que no son financiables con cargo a la Seguridad Social o fondos estatales destinados a la asistencia sanitaria» especifica que no se financian los procedimientos que «no tengan ninguna relación con accidente, enfermedad o malformación congénita».
Queda para más adelante el emprender estudios para la descripción y análisis de otros problemas derivados del que hemos expuesto. La saturación actual de las consultas por problemas estéticos resulta en un incremento de morbimortalidad en pacientes oncodermatológicos y pacientes con dermatosis inflamatorias, en una pérdida de calidad de vida en pacientes afectos de otras dermatosis leves y moderadas, en un refuerzo positivo de la ideación dismorfofóbica en pacientes predispuestos y en uno negativo para «el profesional de la salud», que a veces se ve forzado a asistir a problemas que no son «de la salud». Por no hablar de la estimación de pérdida de recursos que podrían destinarse a otras ramas de la sanidad pública, o de la tremenda desproporción entre los costes y las facturaciones de que hemos hablado (aproximadamente 200.000 euros anuales) y la retribución del facultativo al cargo de esta consulta (20.000 euros anuales).
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen la colaboración del Sr. Ramón Moreno Fuentes, de la Unidad de gestión económica del Hospital Universitari de Bellvitge.
Correspondencia:
Antonio Macaya Pascual. Servicio de Dermatología.
Hospital Universitari Bellvitge.
Feixa Llarga, s/n.
08907 L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
macaya@comb.es
Recibido el 22 de febrero de 2006.
Aceptado el 26 de junio de 2006.
