La CSI de los defectos auriculares tras la CMM se ha utilizado ampliamente29 con buenos resultados estéticos y funcionales. En un estudio realizado en 133 pacientes con defectos auriculares de espesor total (hélix, antihélix, concha, zona pretragal, zona tragal, lóbulo y cara posterior), la CSI obtuvo excelentes resultados estéticos, sobre todo en las zonas cóncavas, incluso si se eliminaba el cartílago (excepto en el hélix, donde persistía una depresión). Una exposición pequeña del cartílago (<1cm) no se consideró como una contraindicación. Todas las heridas cicatrizaron en menos de 10 semanas29. En una reciente revisión sistemática de la reconstrucción de la concha auricular, la CSI se consideró una opción válida, aunque con un mayor riesgo de ISQ30. En un estudio reciente, la CSI produjo resultados estéticos similares a los injertos de piel de espesor total en el hélix (diámetro medio, 1,7 hasta 1,9cm), sin que se notificaran diferencias en cuanto a las complicaciones31. Aunque existe un mayor riesgo de cicatrices deprimidas, muchos pacientes, especialmente los ancianos, consideran cosméticamente aceptables la presencia de pequeñas depresiones31. Estudios comparativos recientes han demostrado que, aunque los injertos de piel de grosor parcial pueden acelerar la cicatrización, los pacientes con una CSI experimentan mucho menos dolor32.

Un estudio retrospectivo que incluyó 96 defectos localizados en la nariz (punta nasal, n=39; región alar, n=32; pared lateral, n=17 y dorso, n=8), con un tamaño medio de 0,83cm2, revelaron que el diámetro y la profundidad influían significativamente en el resultado de la cicatriz (p<0,001). Los defectos nasales <1cm y, que no se extendían más allá de la grasa superficial se curaron de forma adecuada con una CSI independientemente de su localización33. Un estudio previo realizado en 37 pacientes mostró mejores resultados en las zonas cóncavas —ala nasal y flancos— y peores en la punta nasal (excepto si era pequeña y superficial)12 (fig. 5). Por lo que respecta al tiempo medio de cicatrización, un estudio retrospectivo informó de 3-4 semanas para defectos alares o de la punta nasal de 0,5 a 1,5cm de tamaño34.

Figura 5.

CSI en los pliegues. A-C) Lentigo maligno en el surco nasolabial. A) Delimitación del lentigo maligno antes de la CMM. El defecto del surco nasolabial (3×4cm) se cerró mediante una plicatura de los bordes superior e inferior. El defecto central (2×0,6cm) se dejó cicatrizar mediante una CSI (B). Reepitelización completa 4 semanas después (C). D-E) Defecto en el surco alar. Defecto (1,5×0,5cm) tras la CMM. B) Reepitelización casi completa 3 semanas después. No se observa retracción del ala nasal en el seguimiento.

(0.27MB).

En lo que respecta al ala nasal, en los pacientes que no pueden o no quieren someterse a colgajos nasales complejos, el injerto de cartílago libre (ICL) en combinación con la CSI puede ser una alternativa útil35,36. En un estudio retrospectivo que incluyó 129 pacientes que se sometieron a un ICL combinado con una CSI se obtuvieron resultados que se podían considerar de buenos a excelentes, sobre todo en defectos superficiales o de tamaño pequeño a intermedio, con el cartílago aproximándose mucho al tamaño del defecto, como se demostró en estudios anteriores37,38. El tiempo de cicatrización se estimó entre 6 (defectos pequeños/superficiales) y 9 semanas (heridas más profundas/grandes). Solo el 14% de los pacientes presentaron retracción alar. No se notificaron hematomas ni infecciones35. Los autores concluyeron que el ICL combinado con la CSI puede considerarse en heridas alares de tamaño medio y relativamente poco profundas->4mm del borde alar-y rellenarse con un injerto de cartílago que represente entre el 75 y el 100% del tamaño del defecto39,40.

La punta nasal no suele cicatrizar bien tras la CSI debido al riesgo de asimetrías y cicatrices atróficas, y la mayoría de los cirujanos prefieren otros procedimientos quirúrgicos41. La CSI en el reborde alar debe utilizarse con precaución, sobre todo cuando los defectos son grandes o profundos, ya que existe riesgo de retracción, mala cosmética y colapso5,42.

En un estudio con 68 casos de defectos del bermellón (tamaño medio, 1,2cm2), los pacientes consiguieron excelentes resultados funcionales con buena cosmética (el 87% de los pacientes volverían a elegir una CSI)11, incluso en defectos del bermellón de hasta 2,8cm2, o con afectación cutánea de los labios (22/68) y/o de las capas musculares (23/68). Un estudio similar realizado en 25 pacientes con defectos de espesor parcial de tamaño intermedio y grandes (tamaño medio 1,6cm), mostró resultados estéticos y funcionales de buenos a excelentes44. Otras series de casos más pequeñas revelaron resultados similares44–46. El tiempo medio de cicatrización observado para los defectos de grosor parcial intermedios/grandes en los labios fue de 25 días44. La CSI del bermellón también puede combinarse con colgajos de avance lateral si el defecto afecta a >2mm de labio cutáneo45,46. Los defectos que se extienden más allá del músculo orbicular superficial pueden provocar deformidades estéticas o funcionales46 y se deben de considerar otras técnicas quirúrgicas solas o en combinación con la CSI45.

En cuanto al labio superior —sin afectación del bermellón—, un estudio con 105 pacientes con defectos de labio y mentón mostró una cicatrización satisfactoria de la base alar y el labio superior13. El triángulo apical es el extremo superior del labio superior, delimitado por la mejilla medial, el ala nasal y un borde hipotético que se extiende desde el surco nasolabial. Un estudio retrospectivo (n=24) confirmó buenos resultados estéticos con la CSI, sin observarse diferencias estadísticamente significativas frente al cierre inmediato47.

La CSI se ha utilizado tradicionalmente para heridas pequeñas y cóncavas, como a nivel del canto medial48. Sin embargo, un estudio retrospectivo en 39 heridas perioculares: párpado inferior, n=14; párpado superior, n=12; canto lateral, n=6, y canto medial, n=7, y defectos<1,04cm2 mostró buenos resultados. La localización anatómica, la afectación del margen del párpado y la edad no se asociaron significativamente con los resultados estéticos49. Lowry et al.50 informaron de su uso en 59 pacientes con defectos que oscilaban entre 3,3 y 22,3mm en la región periocular: canto medial, n=32; párpado inferior, n=20; párpado superior, n=4; glabela, n=2; y pliegue nasoyugal, n=1. Cinco defectos afectaban al margen del párpado y 3 al sistema canalicular. Se obtuvieron resultados funcionales y estéticos favorables en el 83% de los individuos, con complicaciones en 10/59 pacientes: ectropión, banda en el canto medial, triquiasis, muescas en los párpados y cicatrices hipertróficas, con solo 2 que requirieron una reparación secundaria. Trieu et al.51 informaron del uso de la CSI en el párpado inferior en defectos pequeños (0,09 hasta 1,38cm2) en 17 pacientes, reportando un 100% de satisfacción de los pacientes con los resultados estéticos conseguidos. Solo hubo un caso de triquiasis, y todos los defectos cicatrizaron en la segunda semana.

En general, el uso de la CSI en la región periorbitaria puede ser seguro y eficaz, especialmente si el defecto es <1cm2 (o <25% del párpado) y superficial, independientemente de la localización y la afectación del párpado51.

La CSI representa una opción reconstructiva primaria válida para los defectos de la frente y el cuero cabelludo, especialmente cuando el cuero cabelludo no tiene pelo52. Becker et al.53 evaluaron a 135 pacientes con defectos de espesor total en la frente. Los defectos de la zona central curaron con cicatrices atróficas, blancas y deprimidas, mientras que los defectos de las regiones glabelar y temporal curaron mejor. La CSI puede utilizarse para defectos de gran tamaño en el cuero cabelludo (>10cm de diámetro)54. En cuanto al tiempo de cicatrización, Daly et al. informaron de un tiempo de reepitelización de 3-4 semanas para heridas pequeñas (<2cm de diámetro) y de 6 semanas para heridas intermedias (de 2 a 5cm)52. En las heridas con exposición ósea, especialmente sin periostio, la CSI puede ser preferible a la reconstrucción quirúrgica. En tales casos, el realizar ventanas en la corteza ósea favorece el tejido de granulación y la posterior cicatrización55. Los apósitos de colágeno biosintético también pueden ser útiles56.

En un estudio con 205 pacientes sometidos a una CSI tras una CMM en el cuero cabelludo y la frente, 38 pacientes presentaban exposición ósea con una superficie media de 10,7cm2. En esos casos, el tiempo medio de reepitelización fue de 13 frente a 7 semanas cuando se conservó el periostio. Un estudio retrospectivo similar en 41 pacientes con defectos que incluían hueso expuesto en el cuero cabelludo, la frente o la sien, mostró un tiempo medio hasta la granulación completa de 92 días (186 días para la reepitelización). Se consiguió una buena cosmesis en el 57% de los casos y no se notificó ninguna ISQ57. En un estudio de 91 pacientes con defectos con exposición ósea localizados en la cabeza y tratados mediante CSI, solo el 2,7% de los pacientes experimentaron ISQ, y se observó un 0% de casos de osteomielitis19.

Los defectos en la región de las cejas y por encima de ellas, dejaron una distorsión mínima, incluso en casos de defectos grandes y profundos. Sin embargo, 4 defectos grandes que afectaban a las subunidades contiguas y/o implicaban músculo, periostio o hueso causaron distorsión de las cejas53. Una serie de casos más pequeña mostró resultados similares58, con buena cosmesis, aunque la presencia de telangiectasias fue relativamente frecuente.

Tradicionalmente se considera que las regiones anatómicas convexas, como la mejilla, no son óptimas para la CSI. Sin embargo, un estudio en 132 heridas localizadas en la mejilla59 (tamaño de la herida desde 6,3 hasta 32,5cm2, y profundidad hasta la capa subcutánea, la glándula parótida o las estructuras musculares en los pliegues nasolabiales) demostró que la mayoría de los defectos cicatrizaban al cabo de 3 a 6 semanas. La CSI en el surco nasogeniano y las zonas preauriculares obtuvieron resultados excelentes59 (fig. 5). Por el contrario, solo la mitad de los defectos en la zona medial de la mejilla cicatrizaron bien, y los defectos en las zonas mandibular o cigomática cicatrizaron de forma impredecible y a menudo de forma deficiente13. La retracción tendía a producirse cuando los defectos se extendían predominantemente hacia el labio o en defectos cigomáticos que se extendían hacia el párpado inferior59.

Una serie de casos de 48 pacientes a los que se practicó una CSI en la cara dorsal de las manos (n=37) o los dedos (n=11) tras una CMM (0,8-6cm) no mostró cambios funcionales, y la mayoría de los pacientes declararon una cosmética excelente o buena. Ninguno de los defectos cruzaba articulaciones ni afectaba a tendones expuestos sin paratenón. Los autores también mencionan la posibilidad de combinar la CSI y la técnica del «purse string» o cierres parciales para minimizar el área dejada por la CSI18. Otra serie de casos con 28 defectos de espesor cutáneo completo que afectaban a la fascia o la grasa subcutánea, sin tendón expuesto y con un tamaño medio de 2,4cm (de 1,5 a 4,6cm), reveló un tiempo medio de curación de 44 días, y un alto índice de satisfacción de los pacientes. En cuanto a los EA, se produjo hipergranulación en 12 de las 28 heridas, que se resolvió tras aplicar un corticosteroide tópico y suspender el apósito hidrocoloide60.

La región plantar puede ser una zona compleja de reparar. En un estudio retrospectivo de 25 pacientes con melanoma en la planta del pie se compararon 13 pacientes tratados con una CSI y 12 reparados mediante injerto de piel de espesor total. Los resultados estéticos, funcionales y clínicos fueron más favorables con la CSI, aunque las heridas tardaron más en cicatrizar (12 frente a 8 semanas), sin que se notificaran diferencias en las complicaciones. Estos resultados ya se habían descrito anteriormente61–63.

En un estudio retrospectivo sobre 20 pacientes con tumores de pene tratados con CMM, el 80% se dejaron cicatrizar mediante una CSI con buenos resultados estéticos64.