La artritis psoriásica (APso) se define como la artritis inflamatoria asociada a la psoriasis y se clasifica dentro de las espondiloartropatías seronegativas asociadas a HLA-B27.

Se estima que alrededor del 30% de pacientes con psoriasis pueden desarrollar afectación articular a lo largo de la enfermedad, dando lugar a incapacidades funcionales y disminución de la calidad de vida del paciente1,2. Dado que la afectación cutánea, generalmente (80% de los casos) se presenta antes que la articular, es el dermatólogo quien habitualmente se encarga de la atención a estos pacientes, por lo que debe conocer y manejar de manera inicial los síntomas articulares, con el fin de proporcionar a sus pacientes el máximo beneficio terapéutico y la oportunidad de una derivación precoz al reumatólogo para una evaluación y tratamiento especializados3. Por otra parte, la presencia de afectación articular constituye un criterio determinante del tratamiento sistémico, con independencia de la extensión o gravedad de las manifestaciones cutáneas en un momento determinado, por lo que el conocimiento clínico de la APso permite al dermatólogo ofrecer el mejor tratamiento disponible para cada paciente.

Esta revisión pretende abarcar aquellos aspectos necesarios para abordar el diagnóstico y evaluación inicial de la artritis psoriásica en la consulta habitual, dar a conocer las herramientas diagnósticas y los criterios de evaluación inicial y durante el tratamiento, así como las exploraciones complementarias que el dermatólogo debe conocer y en qué momento se debe remitir el paciente al reumatólogo.

La estructura de esta revisión se compone de dos partes, la primera hace referencia a la epidemiología, patogenia, clínica y diagnóstico de la APso mientras que la segunda se centra en los métodos de evaluación, seguimiento y tratamiento de la enfermedad.

La prevalencia de la APso es desconocida pero se estima que en la población general es entre 0,04% (Islas Faroes) y 1,2% (Suecia)1. A partir de un estudio realizado en la clínica Mayo se estimó que la prevalencia era de 0,1%, aunque en este estudio solo se incluyeron pacientes con psoriasis1. Además, un estudio realizado en Holanda deja entrever la dificultad de realizar un diagnóstico de APso incluso para los reumatólogos. Los principales motivos por los cuales se dejaba de diagnosticar a algunos pacientes fueron porque algunos de los reumatólogos que participaron en el estudio no preguntaron a sus pacientes sobre la presencia de psoriasis, los pacientes no fueron explorados buscando estigmas cutáneos de psoriasis y tampoco se realizaron radiografías buscando lesiones erosivas en estos pacientes1.

La prevalencia de APso entre los pacientes con psoriasis varía entre el 6% según el estudio de la clínica Mayo y el 42% en una clínica de Sudáfrica1. En un estudio poblacional se estimó una prevalencia del 11%. En realidad se cree que la prevalencia real debe estar entre el 25% y 34%, sobre la base de estudios realizados en Italia y Suecia, en los que los pacientes eran seguidos tanto por dermatólogos como reumatólogos. Según estas cifras, la APso es mucho más prevalente en la población general de lo que planteaban estudios anteriores. Por tanto, si la psoriasis aparece en el 1–3% de la población y el 30% de estos individuos tienen APso, la APso tiene una prevalencia en la población general del 0,3–1%, similar a la de la AR1.

Tanto la psoriasis como la artritis psoriásica son más frecuentes entre familiares de primer grado, lo que indica que existen determinantes genéticos comunes en la patogenia de estas enfermedades. La APso se asocia a polimorfismos en los genes codificados en la región HLA del cromosoma 6, que codifica para antígenos de clase I (HLA-B13, B57, B39, Cw6 y Cw7), siendo HLA Cw6 el que presenta una asociación más intensa tanto con la psoriasis como con la APso. En cambio, los alelos HLA-B27, B38 y B-39 correlacionan con patrones articulares concretos de la APso. También en el cromosoma 6 se han detectado polimorfismos en el gen del TNF-α que se asocian con la presencia de APso pero no de psoriasis (TNF-α-238G/A y 857C/T), y que son independientes del alelo PSORS1. Los genes IL12B (JL-12p40) e IL23R (receptor de IL-23) también han sido identificados como indicadores de susceptibilidad para la APso4.

Aparte de los genes ubicados en la región del MHC, se ha especulado con la implicación de otros genes en la patogenia de la APso. Algunos de estos se localizan en el cromosoma 16q (locus PSORS8), en el cromosoma 2q (cluster IL-1) y cromosoma 19q13.4 (genes KIR)5. A través de estudios de asociación genómica se ha intentado identificar los factores genéticos implicados en la susceptibilidad a sufrir psoriasis y APso6. En este estudio las asociaciones más fuertes se hallaron con polimorfismos en el MHC I así como los polimorfismos en las regiones codificantes para el receptor de la IL23 y la IL12B. También se reportaron nuevas asociaciones que contienen la región que codifica los genes lipoma HMGIC fusion partner (LHFP) y el componente 6 del complejo de Golgi oligomérico conservado (COG6) en el cromosoma 13q13, el cluster de cornificación tardía (LCE) del complejo PSORS4 y la región LD del cromosoma 15q21. Esta región es de interés porque incluye pseudogenes cercanos al HLA-C que codifican para proteasa 8 específica de ubiquitina. También contiene el gen SPPL2A, que codifica para una peptidasa que activa el TNF-α y desencadena la expresión de IL12 en células dendríticas.

Estos autores6 también identifican un locus en el cromosoma 4q27 que codifica para los genes IL2 e IL21 y se ha implicado con cuatro enfermedades autoinmunes, la celiaquía, la diabetes mellitus tipo 1, la enfermedad de Graves y la AR.

De esta información se deduce que los genes implicados en la psoriasis y la APso no son los mismos, ya que de los 8 clusters identificados en la psoriasis (PSORS1-8) solo algunos genes del cluster PSORS1 se hallan relacionados con la patogenia de la APso, dando valor a la hipótesis que formulan algunos autores sobre la posibilidad de que se trate de enfermedades distintas7.

Aunque los marcadores genéticos son útiles para identificar a los pacientes afectos de esta patología, en este momento no son útiles para la práctica clínica diaria ni para el desarrollo de estrategias terapéuticas.

Desde el punto de vista de la patogénesis, algunos autores consideran que además de los factores genéticos existen factores ambientales que pueden estar implicados en la patogenia de la APso y la psoriasis, de modo que la presencia de agentes infecciosos iniciaría la respuesta inflamatoria como resultado de la similitud molecular entre antígenos estreptocócicos y autoantígenos epidérmicos1. También se postula la implicación de virus como el VIH, ya que en individuos con SIDA es frecuente la exacerbación tanto de la psoriasis como de la APso. Otros autores postulan que la APso puede ser desencadenada por el traumatismo repetido, mediado por niveles elevados de sustancia P, neuropéptido y VIP en el líquido sinovial y piel de la articulación sometida a traumatismo. En el caso de las uñas, McGonagle et al proponen un modelo en el que la uña formaría parte, tanto a nivel anatómico como funcional, del sistema musculoesquelético. Así, la uña estaría unida funcionalmente a la falange distal y las estructuras que forman parte de las articulaciones interfalángicas distales, incluyendo las fibras de los tendones extensores y ligamentos colaterales. Por consiguiente, una inflamación de la articulación interfalángica distal o una entesitis a este nivel podría ser también responsable de forma secundaria de la onicopatía que aparece en los pacientes con psoriasis y APso8.

Por lo que se refiere a los mediadores inflamatorios, se cree que los niveles altos de TNF-α que la encuentran asociados a la expresión cutánea de con psoriasis son también los responsables de la afectación articular, ya que pueden detectarse niveles altos de TNF-α tanto en el líquido como en el tejido sinovial afecto9. El TNF-α actúa activando factores de transcripción nuclear como el NFκB y promoviendo la expresión genética de moléculas importantes en la inflamación como las citocinas. En las articulaciones, además, el TNF-α tiene la capacidad de inducir daño óseo y en el cartílago a través de la activación de metaloproteasas producidas por fibroblastos y maduración y activación de osteoclastos. El TNF-α induce la expresión de moléculas de adhesión en la superficie de queratinocitos, endotelio y células dendríticas que atraen a las células inflamatorias al lugar de la inflamación, tanto en la piel como en el cartílago. Otras citocinas importantes en la inmunopatogenia de la APso son la interleucina (IL)-1, IL-6, IL-12, IL-15 e IL-189. Dentro de la superfamilia IL-1 se ha descrito recientemente la implicación de IL-18 e IL-33 como posibles dianas moleculares en el tratamiento de la APso y otras patologías reumatológicas, dado su papel en la patogenia de estas enfermedades9. IL-33 (o IL-1F11) se ha identificado recientemente como ligando del receptor T1/ST2 de la familia IL-1. Los efectos biológicos de IL-33 se producen tras la unión al receptor T1/ST2 y la activación de vías de señalización intracelulares comunes a las que se desencadenan por IL-1, con la consecuente activación de ERK, p38, JNK y NFκB. Por consiguiente, IL-33 representa una posible diana molecular de futuras estrategias terapéuticas para la APso. Otros genes relacionados con la patogenia tanto de la psoriasis como de la APso son los genes que actúan sobre la vía IL-23Th17, que son los alelos de los genes IL-12p40 (IL12B) y el receptor de IL-23 (IL-23R). La activación de esta vía da lugar a la producción de JL-22 e IL-17 por las células Th17, implicadas en la inmunidad adaptativa frente a patógenos. Una respuesta Th17 aberrante puede dar lugar a alteraciones inmunológicas como las que encontramos en la psoriasis y la APso4.

El hallazgo de niveles altos de VEGF, TGFβ y angiopoyetinas en el tejido sinovial de pacientes con APso apoya la hipótesis de que la angiogénesis interviene en el proceso de inflamación articular, constituyendo también una posible diana terapéutica de la APso en el futuro.

Aunque no existe un acuerdo unánime, se ha definido la artritis psoriásica (APso) como una artritis inflamatoria asociada a la psoriasis seronegativa para el factor reumatoide (FR)10. Sin embargo, como se detallará más adelante al hablar de los nuevos criterios de clasificación de la APso, la positividad del FR no excluye el diagnóstico de APso.

La APso afecta en la misma proporción a hombres y mujeres, con un promedio de edad de aparición de 36–40 años y se caracteriza clínicamente por la afectación tanto de las articulaciones periféricas como del esqueleto axial1. Los síntomas iniciales constan de artralgias inflamatorias y/o artritis asimétrica de grandes y pequeñas articulaciones, asociado o no a raquialgia inflamatoria, con rigidez matutina en las localizaciones afectas.

La descripción clásica la APso incluye 5 tipos de patrones clínicos10:

• 1.

  Patrón oligoarticular:

  • •

    Habitualmente las primeras articulaciones en afectarse son las de los dedos de manos y pies en forma de artritis, que puede acompañarse de inflamación de los tendones flexores y la sinovial dando lugar a los típicos «dedos en salchicha» (dactilitis).

  • •

    Suele afectar <5 articulaciones.

• 2.

  Poliartitis simétrica:

  • •

    Recientemente ha pasado a considerarse el tipo de patrón articular más frecuente.

  • •

    Afecta manos, muñecas, caderas y pies.

  • •

    Puede distinguirse de la AR por la afectación de articulaciones interfalángicas distales con relativa asimetría, ausencia de nódulos cutáneos y FR negativo, aunque el patrón puede ser indistinguible del de una AR.

• 3.

  Patrón de afectación de interfalángicas distales:

  • •

    Aunque el patrón de afectación de interfalángicas distales es característico de la APso solo aparece en el 5–10% de los casos, principalmente en los hombres.

  • •

    Suele acompañarse de afectacón ungueal y esto a menudo ocasiona dificultades para apreciar la presencia de la artropatía.

• 4.

  Artritis mutilans:

  • •

    Se caracteriza por la presencia de resorción ósea en la articulación afecta y desaparición de parte de esta, dando lugar al patrón radiológico de «lápiz y copa».

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    Este patrón de afectación articular de la APso es más frecuente en hombres que en mujeres y en formas de aparición temprana.

• 5.

  Espondilitis con o sin sacroileítis:

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    Se produce en el 5% de los pacientes con APso con predominio en hombres.

  • •

    La presencia de espondilitis, sacroileítis o ambas puede darse simultáneamente con cualquiera de los subgrupos anteriormente mencionados.

  • •

    La espondilitis puede aparecer sin evidencia de sacroileítis. Si esta existe habitualmente es asimétrica, o bien puede aparecer radiológicamente sin los síntomas clásicos de rigidez matutina de la columna lumbar (fig. 1). Por tanto, en la sacroileítis existe poca correlación clínica entre los síntomas y los signos radiológicos.

    
    

    Figura 1.

    Sacroileitis unilateral en RX simple anteroposterior de paciente con APso.

    (0.08MB).
  • •

    La afectación vertebral es diferente a la que aparece en la espondilitis anquilosante. En la espondilitis anquilosante la articulación atlantoaxoidea puede estar afecta con erosión y subluxación de la odontoides.

  • •

    Pueden aparecer signos radiológicos atípicos como la aparición de sindesmofitos, osificaciones paravertebrales y menos frecuentemente, fusiones vertebrales con calcificaciones de disco.

El reconocimiento de estos patrones clínicos es indispensable para poder realizar un diagnóstico correcto de APso. Estos patrones clínicos pueden ser útiles para el reconocimiento de la enfermedad en fases tempranas, pero dado que no abarcan todas las posibles presentaciones de la enfermedad y que pueden experimentar variaciones a lo largo del tiempo no son de utilidad para la clasificación de la enfermedad1.

Además, en la APso es más frecuente que en la AR la entesitis o entesopatía, referida a la inflamación de las inserciones tendinosas o ligamentosas en el hueso. Las zonas de entesitis más frecuentes son la zona de inserción del tendón de Aquiles y la fascia plantar en el calcáneo. La dactilitis, que se produce por afectación de interfalángicas junto a tendones y ligamentos de los dedos, se produce en el 35% de los pacientes con APso. A todo esto cabe añadir la afectación cutánea, ungueal y extraarticular que se produce en estos pacientes.

Por todos estos factores, actualmente la APso se entiende como una enfermedad formada por diferentes dominios clínicos, que en ocasiones deberán evaluarse y tratarse de forma independiente. Los dominios clínicos de la APso se definen como cada uno de los aspectos clínicos que forman parte de la APso, ya sean reumatológicos, dermatológicos o psocológicos. Estos dominios, que deben guiar la anamnesis dirigida y la exploración de los pacientes, son los que se definen a continuación.

La artritis periférica se manifiesta como dolor y/o inflamación de las articulaciones afectas. Cuando afecta las articulaciones interfalángicas el patrón de distribución es de afectación lineal de todas las articulaciones del dedo, sin afectarse las articulaciones del resto de dedos de la mano. Otro patrón de artritis periférica en la APso es la afectación de interfalángicas distales con onicopatía y esto la distingue de otras patologías como la artritis reumatoide, en la que se afectan de manera predominante las interfalángicas proximales y metacarpofalángicas. Un hallazgo característico de la APso es la presencia de eritema o coloración purpúrica sobre las articulaciones afectas. En el caso de la AR, la presencia de eritema en una articulación sugiere la presencia de una artritis de etiología infecciosa. La rigidez matutina característica de la AR solo aparece en el 50% de los pacientes con APso, hecho que puede ayudar al dermatólogo a distinguir las dos patologías. Con todo esto, el hecho de que los pacientes con APso presenten con menos frecuencia características inflamatorias que los pacientes con AR ha llevado a infradiagnosticar esta patología y a la concepción errónea de que se trata de una patología leve. La dactilitis es típica de la APso, se produce en el 16–48% de los pacientes con APso y es uno de los criterios de clasificación CASPAR (tabla 1). Su presencia se considera un criterio de mal pronóstico de la APso. Se caracteriza por la presencia de sinovitis, tenosinovitis y entesitis junto a edema de partes blandas, dando lugar a «dedos en salchicha» y con la consiguiente inflamación de todo el dedo. La afectación de los tendones flexores de los dedos, el tendón de Aquiles y la fascia plantar da lugar a la aparición de tenosivitits en estos pacientes (fig. 2).

Figura 2.

Sinovitis de 2.a y 3.a articulación MCF mano derecha de paciente con APso.

(0.11MB).

La entesitis consiste en la inflamación del lugar de inserción del tendón en el hueso (por ejemplo en la inserción del tendón de Aquiles o la fascia plantar con el calcáneo, dando lugar a dolor e inflamación y eventualmente la formación de espolones óseos). Es importante la palpación de las zonas de entesis para descartar la inflamación de estas zonas11. En algunos casos los puntos de palpación pueden coincidir con los puntos a explorar de la fibromialgia, por lo que su exploración debe ser cuidadosa.

La afectación del esqueleto axial da lugar a la espondilitis, que incluye la inflamación de las articulaciones sacroilíacas y las articulaciones apofisarias. Clínicamente la espondilitis se manifiesta en forma de dolor lumbar que suele aparecer con el reposo y la inmobilización, y mejora con el ejercicio y la actividad, aunque en algunos pacientes es asintomática. Se asocia a rigidez matutina con mucha frecuencia. Es característica de esta forma de APso (y ayuda a distinguirla de las demás espondiloartropatías) la afectación predominantemente unilateral y el curso alternante de la inflamación de las articulaciones sacroilíacas. La espondiloartritis que aparece en la APso suele ser menos severa, en cuanto al pronóstico radiológico y estructural, que la que presentan los pacientes con EA.

La APso juvenil corresponde al 8–20% de las artritis que aparecen en la infancia y el debut suele ser monoarticular. La media de edad de aparición es de 9–10 años, con predominio en niñas. Suele tratarse de una forma leve, aunque en algunos casos pueden aparecer formas graves destructivas con progresión en la etapa adulta. En el 50% de los niños, la artritis es monoarticular. La presencia de tenosinovitis se da en el 30% de los niños, con una afectación ungueal del 71%, siendo el piqueteado ungueal la característica clínica más frecuente pero la menos específica. La afectación de las epífisis por la inflamación de la articulación puede dar lugar a acortamientos de los miembros afectos en el 47% de los casos. La sacroileítis se produce en el 28% de los niños y suele asociarse a HLA-B27 positivo. En los niños suele ser más frecuente el inicio simultáneo de la clínica cutánea y articular, y en el 52% de los casos la artritis precede a la psoriasis.

Dentro de las manifestaciones extraarticulares de la APso la más importante es la psoriasis. En la mayoría de casos (80%), la afectación articular en la psoriasis se inicia al cabo de diez años de promedio de inicio de la clínica cutánea, aunque en algunos casos la clínica articular aparece simultáneamente o incluso antes (10%) que la cutánea, pudiendo precederla en 20 años o más7. La forma de psoriasis que se asocia a la APso con más frecuencia es la psoriasis vulgar, aunque también pueden verse otras formas de psoriasis en pacientes con APso1.

Las lesiones ungueales aparecen con mayor frecuencia en pacientes con APso, lo que probablemente tenga relación con la explicación patogénica anteriormente mencionada. Aunque la uña es un anejo cutáneo algunos autores consideran que la afectación ungueal en pacientes con APso se debe a la estrecha relación microanatómica que existe entre el sistema musculoesquelético y la matriz ungueal, proponiendo que la entesitis existente en la inserción de los tendones de los músculos extensores de los dedos y el retináculo flexor afectarían la matriz ungueal dando lugar al piqueteado ungueal y la onicolisis8.

Las manifestaciones extraarticulares son más frecuentes en pacientes con AR que en APso. En la APso se afectan predominantemente los tendones flexores conservando los extensores mientras que en la AR se suelen afectar ambos. Los nódulos subcutáneos que aparecen en la AR no suelen aparecer en pacientes con APso. Ante un paciente con nódulos subcutáneos, psoriasis y artritis con FR positivo debemos sospechar la coincidencia de psoriasis y AR más que la presencia de una APso.

La afectación oftálmica se produce en el 30% de pacientes con APso (20% conjuntivitis y 7% uveitis anterior aguda). Entre los pacientes que presentan uveítis, 43% tienen sacroileítis y el 40% son HLA-B27 positivos.

La inflamación de la raíz de la válvula aórtica puede dar lugar a insuficiencia cardíaca. Este fenómeno se ha descrito en 6 pacientes con APso y es similar a la que ocurre con frecuencia en individuos con EA o síndrome de Reiter.

En algunos casos, los pacientes pueden desarrollar amiloidosis secundaria.

La artritis psoriásica es una enfermedad indolente pero progresiva, de modo que un retraso en el diagnóstico y en el tratamiento de la enfermedad puede dar lugar a una artropatía erosiva. Por este motivo, el GRAPPA ha desarrollado 3 herramientas de cribaje que han sido validadas para la detección de la APso en estadios iniciales de la enfermedad12. Estos cuestionarios pueden ser autoadministrados por el paciente.

El Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation (PASE) fue elaborado para ayudar a los dermatólogos a detectar aquellos pacientes con psoriasis que podrían beneficiarse de la derivación al reumatólogo pero en ningún caso se trata de una herramienta diagnóstica. Consiste en un cuestionario de 15 preguntas divididas en 2 grupos, uno hace referencia a los síntomas de la enfermedad y el otro a la función articular. El PASE permite también identificar a aquellos individuos con formas de APso más mutilantes13.

El cuestionario ToPAS (Toronto Psoriatic Arthritis Screen) es una herramienta de screening de APso útil para los pacientes con psoriasis pero también se ha validado para ser aplicada para la detección de APso en la población general14.

El cuestionario Psoriasis Epidemiology Project (PEST) es un cuestionario elaborado a partir de los cuestionarios previos Psoriatic Arthritis Questionnaire (PAQ) y el PAQ modificado por Alenius et al15, que añade algunas preguntas y un esquema corporal para que los pacientes puedan localizar las áreas afectas por la enfermedad. Las preguntas referentes a dolor articular y rigidez matutina se han mostrado más sensibles pero menos específicas para la detección de APso que las que hacen referencia a alteraciones ungueales.

Tal como se muestra en la tabla 1, en la que se comparan los cuestionarios anteriormente descritos, todos ellos pueden aplicarse en la consulta dermatológica pero no sustituyen a la subsiguiente exploración por un reumatólogo, aunque permiten mejorar los criterios de interconsulta.

La clasificación de la artritis psoriásica propuesta por el grupo Classification of Psoriatic ARthritis (CASPAR) supone un nuevo esquema de clasificación basado en el análisis exhaustivo de 588 pacientes con APso y 536 pacientes con otras formas de artritis inflamatoria, realizada en 30 centros internacionales, sustituye a los criterios clásicos propuestos por Moll y Wright en 1973.

Para poder aplicar los criterios el paciente debe sufrir una enfermedad musculoesquelética inflamatoria con artritis periférica, espondilitis o artritis. Una vez establecida esta condición, si el paciente presenta 3 o más de las condiciones reflejadas en estos criterios (tabla 2) puede clasificarse como APso con el 90% de certeza. Los criterios del grupo CASPAR tienen una especificidad del 98,7% y sensibilidad del 91,4% para el diagnóstico de APso16.

Aunque los criterios CASPAR se establecieron a partir de individuos con APso avanzada, su eficacia ha sido probada para ser utilizados también en los estadíos iniciales de la enfermedad1, tanto en clínicas dedicadas a la APso como en los centros de atención primaria, con alta sensibilidad y especificidad, sugeriendo que pueden ser utilizados como criterios de diagnóstico.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.