La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad de aparición temprana en la edad infantil, crónica e inflamatoria de la piel que se caracteriza por el prurito intenso, sequedad en la piel y lesiones cutáneas que cursan en brotes provocando un gran impacto en la vida de los pacientes1,2. En los últimos años se ha producido un incremento de la prevalencia de la DA que, actualmente, se sitúa entre el 7 y el 20% de los niños y entre el 2 y el 7% de los adultos2,3. En cuanto a la etiología de la DA, se ha evidenciado la implicación de factores genéticos, biológicos, inmunológicos y ambientales4. Como consecuencia de los hallazgos en la fisiopatología de la DA, en referencia a la persistencia de inflamación subclínica y disfunción de la barrera cutánea, se ha producido un cambio de paradigma en el abordaje de la DA, de forma que es posible recomendar, después de la resolución del brote, una estrategia de tratamiento proactiva para prevenir la aparición de nuevos brotes y prolongar los intervalos entre los mismos5,6.

Respecto a las limitaciones provocadas por la DA, han sido publicados numerosos estudios que han resaltado el impacto que induce, especialmente los episodios agudos, en la vida del paciente en el ámbito físico, psicológico y social1,7–9. De esta forma, se ha contrastado que los brotes asociados a la DA favorecen una pérdida en la calidad del sueño y del descanso, unos niveles de desempeño personal más bajos en los ámbitos escolar o laboral y social, además de una significativa afectación emocional asociada a la gravedad de los síntomas. En consecuencia, resulta de interés conocer cómo valora el paciente su calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) cuando está en tratamiento de mantenimiento para el control de la DA, ya que en nuestro país aún existe poca evidencia en este grupo de pacientes. De forma paralela, si bien la actitud de los pacientes ante las recomendaciones médicas y el tratamiento para los episodios activos de DA ha sido descrita con anterioridad10,11, es necesario abordar el estudio de la actitud de los pacientes, analizando su grado de satisfacción con las estrategias de mantenimiento y su grado de cumplimiento del tratamiento de mantenimiento debido a las relevantes implicaciones clínicas asociadas12–14. El presente trabajo está centrado en evaluar la CVRS, el grado de satisfacción y el cumplimiento en los pacientes con DA que están siguiendo un tratamiento de mantenimiento para el control de la DA. De forma secundaria se confirmarán las propiedades psicométricas básicas de la escala EADA.

Se llevó a cabo un estudio epidemiológico, multicéntrico, transversal en el que participaron 156 dermatólogos distribuidos por toda la geografía de nuestro país. Durante el período de reclutamiento, entre noviembre de 2009 y junio de 2010, los especialistas entrevistaron de forma consecutiva a 2 pacientes (un paciente adulto —mayor de 16 años— y un paciente pediátrico —entre 2 y 15 años—) con diagnóstico clínico de DA de acuerdo a los criterios de Hanifin y Rajka15 y de intensidad moderada o grave en el momento del diagnóstico. Además, se debía confirmar en todos los pacientes un mínimo de 16 meses de evolución de la enfermedad y que recibían, desde hacía al menos 4 meses, un tratamiento farmacológico tópico de mantenimiento como estrategia activa para la prevención de los brotes y el control de la DA. El tratamiento farmacológico tópico de mantenimiento se definió como la prescripción de inhibidores tópicos de la calcineurina (ITC) o de corticoides tópicos, aplicados, con o sin emolientes (u otras alternativas), una vez que el especialista consideraba que se había conseguido controlar el brote de DA objeto de intervención previo al comienzo del tratamiento de mantenimiento (las lesiones de DA eran ya estables o inactivas según su criterio). Estos tratamientos tópicos eran pautados por el especialista de acuerdo a su criterio siguiendo la práctica clínica habitual en cada centro. Todos los pacientes (o los responsables de los mismos en el caso de los menores) prestaron su consentimiento informado por escrito para ser incluidos en el estudio, que se llevó a cabo de acuerdo a las Guías de Buena Práctica Clínica y a la Declaración de Helsinki.

En total se recogieron datos de 309 pacientes con DA (155 adultos y 154 pacientes menores). De estos 27 casos (14 adultos y 13 pediátricos) fueron descartados porque no cumplían los criterios de inclusión descritos en el apartado anterior. Así, la muestra final para análisis fue de 282 pacientes (141 pacientes adultos y 141 pediátricos). Las características sociodemográficas y clínicas de la muestra se describen en la tabla 1 y la figura 1. La gravedad de la DA fue moderada según la impresión clínica de los dermatólogos en el 85,8% de pacientes pediátricos y en el 79,4% de adultos. La mediana de tiempo en tratamiento de mantenimiento fue de 10 meses (tabla 1).

Figura 1.

Número de brotes anuales de DA y duración antes y después del tratamiento de mantenimiento.

(0.49MB).

Se encontró una mejoría en el número de brotes y en la duración de los mismos respecto a la situación clínica previa a la instauración del tratamiento farmacológico de mantenimiento, tanto en pacientes pediátricos como en adultos (fig. 1). Estas diferencias en la afectación antes y después de la instauración de la terapia farmacológica tópica de mantenimiento fueron estadísticamente significativas (prueba de Wilcoxon, p<0,001 tanto en pacientes adultos como en pediátricos).

Respecto a la afectación de la CVRS, se encontró que la DA provoca limitaciones, mayoritariamente de carácter leve, en la vida diaria de estos pacientes que siguen un tratamiento de mantenimiento (tabla 2). No obstante, los pacientes con DA moderada conservaban unos niveles más altos de bienestar emocional, físico y social que aquellos con DA grave (figs. 2 y 3). Las diferencias fueron estadísticamente significativas en el caso de los pacientes adultos (fig. 3).

Figura 2.

Impacto de la DA y satisfacción de los pacientes pediátricos según la gravedad de la DA.

(0.34MB).

Figura 3.

Impacto de la DA y satisfacción de los pacientes adultos según gravedad de la DA.

(0.35MB).

La satisfacción de los pacientes con la terapia farmacológica tópica de mantenimiento fue alta, tanto en pacientes adultos como en pediátricos (tabla 3). Ambos grupos valoraron de forma positiva la información recibida por los especialistas sobre el efecto del tratamiento de mantenimiento para prevenir la aparición de brotes, y también la información recibida sobre cómo tratarlos cuando aparecen. Cuando se analizó la satisfacción de acuerdo a la gravedad de la DA se comprobó que, si bien los pacientes con afectación moderada estaban más satisfechos, las diferencias respecto a los pacientes con DA grave fueron pequeñas y no significativas (figs. 2 y 3).

En cuanto al cumplimiento de las recomendaciones médicas, según las respuestas de los pacientes al test de Morisky-Green, el porcentaje de casos que cumplía adecuadamente con el tratamiento fue del 18,4% en pacientes pediátricos y del 14,9% en adultos. De forma más específica el 49,9% de los menores y el 64,5% de los adultos declararon que se olvidaban alguna vez de aplicarse el tratamiento farmacológico de mantenimiento. Además, el 34,0% de los pacientes pediátricos y el 46,8% de los adultos no se aplicaban el tratamiento cuando se encontraban bien de los síntomas asociados a la DA. Si se flexibilizaba el criterio de cumplimiento y se consideraban como cumplidores únicamente los pacientes que declaraban no olvidarse de aplicar el tratamiento de mantenimiento, y que no dejaban de aplicarlo cuando se encuentran bien, el porcentaje de cumplidores se situaría en el 42,6% de los pacientes pediátricos y en el 27% de los adultos. Por otro lado, se encontraron discrepancias entre la percepción del médico sobre el cumplimiento de sus pacientes y lo declarado por los pacientes pediátricos y adultos. Así, mientras que los dermatólogos consideraban que la gran mayoría de sus pacientes cumplían con el tratamiento de mantenimiento (88,7 y 88,9%, respectivamente) los porcentajes de pacientes que se declararon cumplidores fueron inferiores (entre el 18,4-42,6% en pediátricos y entre el 14,9-27,0% en adultos). En cuanto a las variables relacionadas con el cumplimiento de estos tratamientos, en el caso de los adultos se encontró que la satisfacción con la frecuencia de aplicación de los mismos era un factor relacionado significativamente con su cumplimiento (OR ajustada: 2,12; IC 95%: 1,38-3,25; p=0,001). En el caso de los pacientes pediátricos bajos niveles de CVRS se asociaron a una mayor probabilidad de ser no cumplidores (OR ajustada: 0,529; IC 95%: 0,325-0,859; p=0,01).

Respecto a la validez de constructo de la escala EADA, en ambas versiones se encontró un factor general único que explicaba un porcentaje adecuado de la varianza de las puntuaciones (EADA versión pediátrica: 54,04%; EADA versión adultos: 48,22%). Además, la consistencia interna de las escalas fue alta (α de Cronbach versión pediátrica: 0,872; α de Cronbach versión adultos: 0,859) y todos los ítems de dichas versiones correlacionaban de forma moderada-alta con ese único factor subyacente (rango de correlaciones EADA versión pediátrica: 0,701-0,774; rango de correlaciones EADA versión adultos: 0,611-0,799). Por último, los coeficientes de correlación entre las puntuaciones de las versiones de la escala EADA y los cuestionarios específicos de CVRS fueron moderados-altos (rango de correlaciones EADA versión pediátrica y las dimensiones del cuestionario CDLQI: 0,327-0,521; p<0,01; rango de correlaciones EADA versión adultos y cuestionario DLQI: 0,553-0,767; p<0,01).

En el presente estudio se ha podido comprobar que el tratamiento farmacológico tópico de mantenimiento tiene efectos positivos en el control de la sintomatología asociada a la DA. En relación a la frecuencia de aparición de nuevos brotes se apreció un incremento significativo en la proporción de pacientes con menos de 5 brotes/año tras la aplicación de estas estrategias de control. A este beneficio cabe sumar la reducción significativa en la duración (en días) de los brotes, tanto en pacientes adultos como pediátricos. Este beneficio se refleja en un mayor bienestar físico y emocional, ya que el impacto de la DA es más limitado que el encontrado en otras publicaciones precedentes con cohortes de pacientes con DA moderada o grave que no siguen en su totalidad un tratamiento farmacológico de mantenimiento11,21. Así, las puntuaciones medias en los cuestionarios DLQI y CDLQI de los pacientes con AD moderada o grave entrevistados en el estudio fueron indicadoras de un impacto en la CVRS de intensidad leve o ligeramente moderada. De forma específica, entre los pacientes con DA moderada el impacto de la enfermedad en la CVRS resultó mayoritariamente leve, mientras que entre los pacientes con DA grave las limitaciones fueron moderadas (figs. 2 y 3). A partir de estos datos, y a pesar de que el número de pacientes con DA grave que se evaluaron fue reducido, se puede observar el beneficio del tratamiento farmacológico de mantenimiento para el control de la DA en situaciones de práctica clínica en concordancia con la evidencia disponible en situaciones experimentales más controladas5,6,22–24.

Por otro lado, se encontró una alta satisfacción de los pacientes con el tratamiento farmacológico, tanto en términos de prolongación del periodo libre de brotes como en la frecuencia de aplicación del tratamiento de mantenimiento. Estos datos están en la misma línea (aunque fueron ligeramente más altos) que los niveles globales de satisfacción con el tratamiento de los episodios activos de DA reflejados fuera de nuestro país en el trabajo de Schmitt et al. de 200825. Respecto a los factores predictivos de la satisfacción, se evidencia en esa misma publicación25 la importancia de que los pacientes con DA perciban que son tratados por especialistas competentes y que les aportan información útil para el control de la enfermedad. Los resultados del presente trabajo, tanto en pacientes pediátricos como en adultos, señalan que los aspectos más apreciados fueron precisamente los relativos a la información que les dan los especialistas sobre cómo tratar los brotes aparecidos durante la terapia de mantenimiento y la información sobre estas estrategias farmacológicas tópicas para el control de la enfermedad.

En suma a lo anterior, parece necesario reforzar la importancia de la adherencia terapéutica y el cumplimiento de las recomendaciones médicas para un mayor beneficio clínico en el control de la enfermedad12–14. En nuestra población de estudio el cumplimiento con el tratamiento de mantenimiento fue mejorable. Resultó de especial relevancia el alto porcentaje de pacientes (un 34% en pacientes pediátricos y el 47,8% de los adultos) que declararon no aplicar el tratamiento de mantenimiento cuando se sienten bien, así como el porcentaje de pacientes que se olvidaba alguna vez de aplicarlo (49,9 y 64,5% respectivamente). Estos resultados están en consonancia con otros publicados anteriormente con el tratamiento tópico12,13,26, por lo que es necesario insistir sobre este aspecto y enfatizar la importancia de estrategias que potencian la información al paciente27–29. De esta forma, cabe pensar que se optimizarían los resultados de estas estrategias de control de la DA a largo plazo. Además, en el estudio se asoció de forma significativa el cumplimiento de los pacientes adultos con la satisfacción respecto a la frecuencia de aplicación del tratamiento, por lo que debería ser considerado a la hora de reforzar el cumplimiento.

La principal limitación de este estudio es su diseño transversal, que no permitió registrar y evaluar la magnitud de los cambios clínicos que se produjeran en los pacientes, no solo los motivados por la reducción de la intensidad sintomática, sino también por los posibles efectos adversos asociados al tratamiento farmacológico de mantenimiento y su relación con los constructos anteriormente citados (CVRS, niveles de satisfacción y cumplimiento). No obstante, el objetivo fundamental dirigido a describir la CVRS, la satisfacción de los pacientes y su cumplimiento respecto al tratamiento farmacológico tópico de mantenimiento se ha conseguido mediante la aplicación de escalas válidas desde el punto de vista psicométrico. Por otro lado, cabe señalar que la evaluación de la gravedad de la DA se basó en el criterio diagnóstico de los dermatólogos siguiendo la práctica clínica habitual de los centros. A pesar de que hubiera sido preferible completar esta evaluación con una medida específica y de validez reconocida30 como, por ejemplo, el índice SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD), la utilización de este instrumento objetivo no fue posible debido a que su uso aún no está muy extendido en la práctica clínica habitual en nuestro país11. Otra limitación es el empleo de medidas indirectas en la detección del no cumplimiento. Reconociendo que la aplicación de sistemas electrónicos de monitorización12,13 u otras medidas objetivas podrían aportar resultados más precisos, el número de centros y pacientes incluidos en el presente estudio no lo hacían factible, por lo que se decidió incorporar también la perspectiva de los dermatólogos con el fin de incluir al menos 2 métodos de evaluación de la misma variable. En suma a esto, reconociendo la tendencia del test de Morisky-Green de sobrestimar el no cumplimiento31, los resultados obtenidos en los porcentajes de cumplimiento son similares a los encontrados en estudios anteriores con pacientes menores12,26. Por otro lado, con el fin de aportar a los dermatólogos más información sobre la falta de adherencia de los pacientes incluidos en el estudio, se han descrito los porcentajes de cumplidores de acuerdo a los distintos ítems del test.

Finalmente, dentro de este trabajo también se ha podido confirmar que la escala EADA es un breve instrumento de evaluación con unas adecuadas propiedades psicométricas. Así, sus altos índices de consistencia interna y su validez convergente respecto a escalas ampliamente contrastadas30, como son el DLQI16 y el CDLQI18, permiten apoyar su uso en la práctica clínica habitual para obtener más información sobre el impacto de la DA moderada o grave en los pacientes que siguen un tratamiento farmacológico tópico de mantenimiento.

El presente estudio ha sido financiado por Astellas Pharma S.A.

El Dr. Emilio Pedrosa es empleado de Astellas Pharma España. No obstante, de acuerdo a los fines y ámbito del estudio, los demás autores firmantes declaran que no existe conflicto de intereses.