Los tumores malignos primarios de localización subungueal son poco frecuentes, pero de todos ellos el carcinoma escamoso (CE) es el más prevalente. Su diagnóstico inicial se ve a menudo demorado por presentarse con unas características clínicas poco específicas y que fácilmente puede ser confundido con procesos inflamatorios benignos como son la paroniquia, el granuloma piogénico o una verruga vulgar. El diagnóstico de este tipo de lesiones solo es posible mediante una biopsia y el posterior estudio anatomopatológico. El tratamiento de estos tumores implica la extirpación completa que en ocasiones supone la amputación de la falange distal del dedo afectado. Presentamos dos nuevos casos de CE subungueal de difícil diagnóstico clínico.
El primer caso es un varón de 73 años de edad, con antecedentes de cardiopatía isquémico- hipertensiva, que consulta por una lesión excrecente localizada en la zona subungueal del primer dedo de la mano derecha de más de 4 años de evolución (fig. 1). El paciente no hacía referencia a posibles desencadenantes, como traumatismos repetidos o verrugas víricas en esa localización. Fue operado en dos ocasiones de la lesión, con diagnóstico anatomopatológico de fibroqueratoma digital. En este tiempo había recibido diferentes tratamientos con antifúngicos y antibióticos tópicos con escasa respuesta clínica. En la exploración se objetivaba una lesión tumoral adherida a la lámina ungueal del 1.er dedo de la mano derecha, supurativa y productora de una onicodistrofia dolorosa. Ante la sospecha de una uña encarnada con exceso de tejido de granulación se realizó una biopsia y posterior extirpación de la lesión confirmándose el diagnóstico de un CE subungueal. En el estudio radiológico del 1.er dedo de la mano no se observaba afectación ósea, ni tampoco afectación ganglionar axilar en la exploración médica. En la extirpación quirúrgica se vieron afectados los márgenes de resección, por lo que nos planteamos una cirugía más amplia. El paciente rehusó cualquier posibilidad de nueva cirugía así como de otras opciones terapéuticas, a pesar del riesgo de recidiva y extensión del carcinoma.
El segundo caso es también un varón de 83 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo II e insuficiencia renal crónica, que consulta por una lesión muy dolorosa en el 3.er dedo de la mano izquierda de más de dos años de evolución. Había sido tratado en diferentes ocasiones con antifúngicos tópicos y orales y derivado a dermatología en última instancia ante la sospecha de un granuloma piogénico subungueal (fig. 2). Se realizó una biopsia para descartar un proceso neoplásico, confirmándose un CE subungueal infiltrante (fig. 3). El estudio radiológico mostraba la erosión ósea de la falange distal por lo que fue derivado al Servicio de Traumatología para amputación de dicha falange con un buen resultado médico y funcional.
Los tumores malignos de localización ungueal pueden ser primarios o metastáticos. Las metástasis procedentes de tumores internos son muy raras y suelen tener origen en neoplasias localizadas en pulmón, tracto genitourinario, sobre todo riñón y mama. La presencia de estas metástasis indica mal pronóstico al estar en relación con enfermedad diseminada1.
El CE subungueal fue descrito por primera vez por Velpeu en 18502; se trata de una neoplasia con escaso potencial agresivo, siendo raros los casos de diseminación linfática axilar o metastáticos. La afectación ósea ha sido descrita entre un 17 y un 66 % de los casos y esta diferencia se justifica por el retraso en el diagnóstico3,4.
Aparecen generalmente afectando a varones mayores de 50 años y con predilección por la falange distal de los dos primeros dedos de las manos, aunque también se han descrito en dedos de los pies3–6.
La etiología de estos tumores es desconocida estableciéndose que los traumatismos repetidos, las infecciones crónicas, la radiación ionizante o no, los arsenicales y el alquitrán y sobre todo la infección por el virus del papiloma humano (VPH) pueden ser considerados factores predisponentes6–8. Las formas de presentación son muy variables y van desde la uña encarnada, granuloma piogénico, formación verrucosa, melanoniquia… lo que implica en múltiples ocasiones un diagnóstico incorrecto o tardío y una demora en el tratamiento adecuado.
En los últimos años se viene apuntando un origen vírico a muchas neoplasias cutáneas entre ellas el CE subungueal. El serotipo de VPH más relacionado con esta patología es el 16, el cual a su vez es típico de las verrugas genitales y su transmisión sería por el rascado de la zona genital8–10. Seguramente hay más factores que afecten a la malignización, en tanto que, las verrugas víricas en manos son muy frecuentes pero el desarrollo de los CE subungueales sigue siendo escaso.
La elección terapéutica depende de la extensión del tumor. En las lesiones no invasivas, en las que no hay afectación ósea, la cirugía micrográfica del Mohs obtiene buenos resultados. En los tumores con afectación ósea la amputación es el tratamiento de elección. En estos casos y dependiendo de la extensión del tumor se amputará la falange distal o media11–13. Algunos autores sugieren la realización de la biopsia del ganglio centinela al permitir la detección de metástasis subclínicas linfáticas con una baja morbilidad14.
En conclusión lo más importante es la realización de una biopsia adecuada y precoz ante un cuadro subungueal de evolución tórpida, con el fin de un diagnóstico precoz evitando, en lo posible, lo traumático de la amputación por un retraso en el diagnóstico.
