Para la reconstrucción de defectos circulares u ovalados de pequeño tamaño que asientan en la pirámide nasal existen varias opciones quirúrgicas. Entre ellas, destacan la cicatrización por segunda intención, el cierre primario, los injertos de piel parcial o total, los colgajos de transposición lobulados y geométricos, y los colgajos de rotación. Dentro de estos últimos se encuentran los colgajos en espiral.

El colgajo en espiral logarítmica se diseña desde uno de los bordes de la herida como un pedículo que, a modo de espiral, va aumentando progresivamente su radio.

Presentamos una serie de 15 pacientes con diferentes tipos de neoplasias cutáneas en la pirámide nasal que fueron extirpadas mediante cirugía controlada al microscopio a lo largo de un intervalo de tiempo que abarca desde enero de 2011 a enero de 2015 (tabla 1). El defecto cutáneo resultante fue reconstruido mediante colgajos en espiral logarítmica. Cinco de los pacientes eran mujeres, y 10, varones; la media de edad fue de 57 años.

Técnica quirúrgica

Lo más importante es un correcto dibujo del colgajo, que debe abarcar aproximadamente la mitad del perímetro de una teórica circunferencia. El pedículo puede ser superior o inferior, cada uno de los cuales puede tener, a su vez, rotación medial, es decir, paralela al dorso nasal, o lateral, esto es, perpendicular al dorso nasal (fig. 1).

Figura 1.

Pedículo superior: A) Rotación lateral. B) Rotación medial. Pedículo inferior: C) Rotación lateral. D) Rotación medial.

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Para defectos circulares, el primer paso consiste en trazar los ejes vertical y horizontal del defecto, que tienen la misma longitud (X). En segundo lugar, se dibuja la tangente al borde superior del defecto, que será paralela al eje horizontal. A continuación, se prolonga el eje vertical hacia arriba o hacia abajo, según el diseño del pedículo. De esta manera, para poder diseñar la espiral se necesitan 3 puntos: el primero es el punto de corte entre el eje vertical y el borde inferior del defecto; el segundo, el punto en la tangente a 1,15X del eje vertical; el tercero, el punto en la prolongación del eje vertical, situado a 1,3X del borde superior del defecto (figs. 2 y 3).

Figura 2.

A) Se trazan los ejes vertical y horizontal del defecto, que tienen la misma longitud (X). B) Se dibuja una recta tangente al borde superior del defecto que sea paralela al eje horizontal y se prolonga el eje vertical del defecto. C) Se marca un punto de corte entre el eje vertical y el borde inferior del defecto. D) El segundo punto se sitúa en la tangente a 1,15X del eje vertical. E) Se dibuja el tercer punto de corte en la prolongación del eje vertical, a 1,3X del borde superior del defecto. F) A partir de esetos tres puntos, se diseña la espiral logarítmica.

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Figura 3.

Mismo diseño que en la figura anterior con dibujo del colgajo partiendo de otro punto de inicio.

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Una vez hecho el diseño, el colgajo se labra en el plano subcutáneo, y el extremo distal se rota sobre sí mismo, cubriendo el defecto. Se da un punto subcutáneo con Dexon® de 4/0 o 5/0 desde la parte proximal del pedículo hasta la mitad de la semicircunferencia diseñada. Debe evitarse suturar la punta del colgajo para no comprometer su vascularización. A continuación, se procede a suturar mediante seda de 6/0 el defecto que resta, desplazando el colgajo y aproximándolo a la piel periincisional (figs. 4-8).

Figura 4.

A) Carcinoma basocelular en el ala nasal izquierda. B) Diseño de un colgajo en espiral logarítmica de pedículo superior. C) Colgajo labrado en el plano subcutáneo. D) Tras la rotación medial del colgajo, este se sutura mediante Dexon® de 4/0 y seda de 6/0. Se observa una pequeña área cruenta cóncava que cicatrizará correctamente en pocos días por segunda intención. E) Resultado a las 24h. F) Aspecto a los 6 meses.

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Figura 5.

A) Carcinoma basocelular en el lateral nasal. B) Colgajo en espiral logarítmica de pedículo superior. C) Defecto de morfología ovalada en el ala nasal. D) El colgajo se labra en un plano profundo. E) Rotación medial del colgajo, paralela al dorso nasal, y sutura con Dexon® de 4/0 y seda de 6/0. F) Resultado a las 24h.

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Figura 6.

A) Carcinoma basocelular en el lateral nasal. B) Defecto circular y dibujo de un colgajo en espiral logarítmica de pedículo superior. C) Rotación lateral del colgajo, perpendicular al dorso nasal. D y E) Apariencia al año.

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Figura 7.

A) Carcinoma basocelular en el lateral nasal. B) Defecto circular. C) Rotación medial del colgajo, paralela al dorso nasal. D) Sutura mediante Dexon® de 4/0 y seda de 6/0. E) Resultado a las 24h. F) Aspecto a los 2 meses.

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Figura 8.

A) Carcinoma basocelular en el lateral nasal. B) Colgajo de pedículo superior labrado en el plano subcutáneo. C) Colgajo rotado perpendicularmente al dorso nasal. D) Resultado a los 8 meses.

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El resultado cosmético tras la reconstrucción quirúrgica fue adecuado, y ningún paciente requirió tratamientos adicionales para mejorar el aspecto de la cicatriz. Asimismo, la función respiratoria fue conservada en todos ellos (figs. 4-8). Como principal limitación, un paciente presentó una mínima retracción del ala tras la cirugía debido a que el pedículo se inició en la cara medial del defecto y no en el borde inferior o superior de este. En algunos pacientes se dejó una pequeña área cruenta central en el punto de máxima tensión para evitar el compromiso vascular del tejido desplazado, que cicatrizó correcta y espontáneamente en pocos días (figs. 4 y 5).

El cierre primario vertical es una opción adecuada en la reconstrucción de defectos de pequeño tamaño en el ala nasal; sin embargo, no lo es cuando se trata de lesiones de mayor extensión debido a la alta probabilidad de tracción del ala y posterior asimetría. Aunque la curación por segunda intención produce resultados aceptables en áreas cóncavas de la pirámide nasal, en áreas convexas puede originar una cicatriz hipertrófica al traccionar del ala que genera asimetría1. Pipitone y Gloster proponen la combinación del cierre primario parcial y la cicatrización por segunda intención como posibilidad en la reconstrucción de defectos del ala nasal2.

Los injertos de piel en el ala nasal presentan generalmente peores resultados cosméticos, con defectos de cicatrización o edema persistente. De hecho, de una serie de 168 pacientes con defectos de pequeño tamaño en el ala nasal que fueron reconstruidos con injertos de piel total, 93 tuvieron que ser retocados para mejorar el aspecto de la cicatriz: 67 mediante infiltración con acetónido de triamcinolona, 14 combinando infiltraciones de triamcinolona y láser, y 12 solo con láser3.

Los colgajos de transposición de Limberg y Dufourmentel son útiles para cubrir defectos geométricos romboidales, pero no tanto en los redondos u ovalados. Los colgajos digitiformes o lobulados que trasponen la piel adyacente producen con frecuencia abultamientos con un efecto «trampilla» muy antiestético4.

Los colgajos en espiral son una modificación de los de rotación que permiten mejorar los resultados funcionales y cosméticos. Humphreys propone la reconstrucción de defectos de pequeño tamaño en el ala nasal mediante un colgajo en espiral en el que la incisión se realiza a lo largo del surco nasal, lo cual puede dar lugar a retracción y asimetría del ala que, en los pacientes de su artículo, tuvo que ser corregida durante el postoperatorio mediante inyecciones de triamcinolona5. Stoner y Stoner plantean otra variante de colgajo en espiral en la que el riesgo disminuye gracias a que la incisión se realiza a lo largo de uno de los laterales del ala, incrementando así la laxitud en la reconstrucción del defecto gracias a la piel circundante; sin embargo, a veces la longitud total de la incisión tiene que ser mayor, abarcando hasta el surco nasogeniano, lo cual aumenta el riesgo de tracción del ala y de un resultado cosmético inaceptable6.

Presentamos una serie de pacientes con defectos nasales reconstruidos con un colgajo en espiral en el que, como en el de Stoner y Stoner, la incisión se realiza a lo largo de uno de los laterales del ala nasal7. Sin embargo, a diferencia de este, como describen Mahlberg et al., la espiral posee un patrón logarítmico, es decir, no tiene un diámetro constante en toda su extensión, sino que aumenta progresivamente su radio. Esto incrementa la superficie del colgajo y hace que el pedículo vascular sea mayor, disminuyendo el riesgo de necrosis.

Aunque existen 4 opciones de colgajo en espiral logarítmica, los de pedículo inferior tienen un uso mucho más limitado que los de pedículo superior, puesto que están indicados solo para los defectos más superiores, alejados del ala nasal, y porque en función de su tamaño y diseño pueden traccionar del ala y causar asimetría.

Lo más importante en la reconstrucción mediante colgajos en espiral logarítmica es el diseño inicial, que consiste en trazar un punto de corte entre el eje vertical (X) y el borde inferior del defecto, otro en la tangente al borde superior, situado a 1,15X del eje vertical, y un tercero en la prolongación del eje vertical, a 1,3X del borde superior. Estos 3 puntos serán la guía en el diseño de la espiral logarítmica, ya que aseguran el aumento progresivo del radio desde el extremo distal del colgajo hasta su base.

Del mismo modo, cabe destacar que, en función del tamaño y la localización del defecto, así como de la fisonomía nasal de cada paciente, el diseño no siempre puede iniciarse en el borde inferior o superior de la herida, sino que, en ocasiones, estará más medializado/lateralizado, y en cualquier caso el colgajo debe abarcar la mitad del perímetro de una circunferencia teórica (figs. 2 y 3).

Asimismo, el hecho de dejar una mínima zona cruenta coincidente con el área cóncava del centro del defecto no supone un problema, ya que cicatrizará correctamente por segunda intención.

En resumen, proponemos el colgajo en espiral logarítmica como una opción muy útil, estética y funcional, en el cierre de defectos circulares u ovalados de la pirámide nasal.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.