La psoriasis es una enfermedad crónica que afecta al 2,3% de la población española1. El porcentaje de pacientes que presentan formas graves se desconoce, aunque se estima en un 20,3% para la psoriasis y un 25,7% para la artritis psoriásica2. Un porcentaje de estos pacientes se encuentra infratratado3 y en nuestro país se estima que solo el 6,8% recibe terapia sistémica4.

Los fármacos biológicos autorizados para su uso son: etanercept, infliximab, adalimumab, ustekinumab, secukinumab e ixekizumab. Habitualmente, según ficha técnica, su indicación es en segunda línea, es decir, en pacientes que no han respondido a otras terapias. Sin embargo, en situaciones clínicas particulares o bajo criterio médico se utilizan en primera línea.

Por ello, nos planteamos como objetivo principal de este estudio caracterizar los perfiles demográficos, clínicos y de seguridad de los pacientes que han recibido tratamiento biológico en primea línea (naive) en comparación con los que lo recibieron en segunda línea, a partir del Registro Español de Acontecimientos Adversos Asociados con Medicamentos Biológicos en Dermatología (BIOBADADERM), que incluye como cohorte prospectiva desde 2008 a los pacientes con psoriasis moderada-grave que están recibiendo terapia sistémica, fármacos biológicos y no biológicos. Toda la información sobre la cohorte está en la página web (https://biobadaderm.fundacionpielsana.es/).

Esta serie comprende 915 pacientes en tratamiento con un fármaco biológico: 181 pacientes recibieron un biológico como primera línea y 734 tras haber fracasado un fármaco clásico.

El grupo de pacientes naive incluye un 39% de mujeres, con una puntuación media de PASI de 15 (DE 9,9) y una duración media de la enfermedad antes del inicio del biológico de 18 años (DE 13), sin diferencias con la población clásica. La edad media de inicio del biológico en la cohorte naive es significativamente más alta (54 años, DE 15) que en la clásica (p<0,01).

En la tabla 1 se detallan los aspectos clínicos de los pacientes, como el tipo clínico de psoriasis o la presencia de artritis psoriásica, que no evidencian diferencias significativas, y comorbilidades asociadas donde sí que existe una mayor prevalencia estadísticamente significativa para el grupo naive, de hipertensión arterial, diabetes, hepatopatía crónica, hepatitis C y VIH.

Los fármacos que recibieron los 2 grupos de pacientes se muestran en la tabla 2, así como el porcentaje en el que se asoció un tratamiento sistémico. En ninguno de los casos se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos.

La media del tiempo de seguimiento de los tratamientos biológicos en el grupo naive se situó en 2,58 años, sin diferencia con la cohorte clásica (2,38 años) (p=0,41).

De los 181 pacientes naive, un 68,5% habían suspendido el tratamiento en algún momento del estudio. Los motivos del abandono se recogen en la tabla 3. No se encontraron diferencias significativas entre ambas cohortes (p=0,19). Sin embargo, hay una mayor incidencia acumulada de abandono de tratamiento por remisión en la cohorte clásica (p=0,01) (fig. 1 a-c).

Figura 1.

Abandono del tratamiento.

(0.21MB).

Los pacientes naive presentaron un total de 310 AA (467 pacientes-año), de los que 278 fueron leves, 30 graves y 2 mortales (adenocarcinoma de páncreas y tumor carcinoide del ciego). La tasa global de AA (por 1.000 pacientes-año) de la cohorte naive fue de 763,5 (IC 95% 593,6-741,7), sin diferencias significativas con la clásica (tasa de incidencia 1,12; IC 95% 0,99-1,27; p=0,084) (tabla 4).

La mayoría de los datos publicados respecto a eficacia y seguridad de los fármacos biológicos en psoriasis hacen referencia a su uso como segunda línea de tratamiento en pacientes con psoriasis moderada-grave. No obstante, las guías del grupo de psoriasis de la Academia Española de Dermatología recogen además su indicación en otras situaciones (tabla 5)5. Por ello, disponer de una cohorte de pacientes naive a biológicos es de interés para evaluar dichos aspectos.

En este estudio se incluyeron 915 pacientes en tratamiento biológico incluidos en BIOBADADERM, de los que 181 (19,78%) eran pacientes naive.

Aunque el perfil de pacientes entre ambas cohortes es muy parecido, los naive reciben tratamiento a una edad más avanzada (54 vs. 50 años; p=0,003), sin que se justifique por el grado de afectación (PASI naive 15 vs. PASI clásica 15,1; p=0,91) ni por el tiempo de evolución desde el diagnóstico (naive 18 vs. clásica 19; p=0,33). A pesar de la precaución inicial con respecto al uso de biológicos en mayores, en un estudio previo del grupo ya se había confirmado la tendencia creciente a utilizarlos6. Además, llama la atención que en ambos grupos los pacientes tengan que esperar una media de 18 años para recibir un tratamiento sistémico (biológico o sistémico), aunque se desconoce si estos datos son similares en otras series.

En ocasiones, es la presencia de comorbilidades la que dificulta la indicación de un fármaco clásico. De hecho, en este estudio se aprecia que los pacientes naive presentan más hipertensión arterial (31 vs. 17%; p<0,01), diabetes (23 vs. 10%; p<0,01), hepatopatía crónica (12 vs. 5%; p<0,01) y hepatitis C (6 vs. 2%; p=0,015). También es significativa la diferencia respecto a la presencia previa de VIH (2 vs. 1%; p<0,01), si bien no podemos asegurar que fueran esas las causas directas del uso del biológico inicial.

La distribución de fármacos biológicos empleados es similar. En ambos grupos, el más usado fue etanercept, seguido de adalimumab, ustekinumab e infliximab, similar a otras series publicadas7–9. Por lo tanto, no parece que el prescriptor aplique criterios distintos al hacer la elección del fármaco en primera o segunda línea.

El porcentaje de casos que asociaban un sistémico fue similar (14 vs. 20%; p=0,08). No había tampoco diferencias respecto al tiempo medio de seguimiento (2,58 vs. 2,41 años; p=0,41). Por lo tanto, los datos evidencian que los pacientes fueron manejados bajo los mismos criterios clínicos.

Las causas de retirada del fármaco de ambas cohortes fueron similares en cuanto a porcentajes globales (p=0,19). Sin embargo, en la incidencia acumulada se aprecia una menor suspensión por remisión significativa en la cohorte naive respecto a la clásica (p=0,01). Este hecho no se justifica por diferencias ni en la gravedad ni en el manejo clínico, por lo que de no existir algún factor de confusión, plantearía la posibilidad de la existencia de un comportamiento de control de la enfermedad distinto al utilizarlos en primera o segunda línea.

La tasa bruta global (1.000 personas-año) de AA de la cohorte naive fue ligeramente superior a la clásica, pero sin diferencias significativas (p=0,08). Tampoco se observaron diferencias entre las 2 cohortes al analizar separadamente las tasas de AA. En total, se registraron 3 casos de AA mortal (2 en la cohorte naive y uno en la clásica) (tabla 4). No parece que el momento de indicación de un biológico modifique sus efectos adversos y se les podría asignar un grado de seguridad similar.

Sin duda, el uso de un biológico en primera línea de tratamiento sistémico plantea cuestiones interesantes: ¿la indicación del biológico en primera línea modifica la evolución de la enfermedad?, ¿se conseguiría un blanqueamiento más rápido e intenso?, ¿se controlarían las potenciales comorbilidades asociadas a la enfermedad, especialmente la degeneración osteoarticular cuando asocia artritis?, ¿se mantendrían los mismos datos de seguridad cuando se utiliza en primera o segunda línea?

Estas cuestiones conducen a plantearse las siguientes hipótesis: a) la intervención terapéutica precoz en psoriasis podría modificar la evolución natural de la enfermedad y el manejo terapéutico, y b) ¿habría diferencias si empezamos con un fármaco químico respecto a empezar directamente con un biológico? Se han publicado al respecto datos en artritis reumatoide que apoyan la idea de que su uso en primera línea modifica la actividad inflamatoria y la gravedad10–12, pero hasta ahora no disponemos de datos en psoriasis. En cualquier caso, el escenario clínico no es comparable, ya que la artritis reumatoide puede tener un curso degenerativo crónico, que no es propio de la psoriasis, aunque sí de la artritis psoriásica.

En la práctica clínica es habitual que el paciente psoriásico cambie de un fármaco a otro, bien por falta de respuesta, bien por eventos adversos o comorbilidades que aconsejen modificarlo. Por otra parte, su utilización durante largo tiempo demuestra que estos fármacos son seguros13 y, teniendo en cuenta además que los biológicos alcanzan objetivos terapéuticos óptimos en mayor porcentaje que los clásicos, ¿por qué no iniciar entonces el tratamiento con un biológico?

Razones de indicación y económicas aparte, para abordar esta cuestión se debería disponer de más datos respecto a eficacia y seguridad del uso de biológicos en primera línea.

Una de las fortalezas del estudio presentado es que recoge datos de una cohorte importante de pacientes naive a fármacos biológicos (181), en seguimiento continuo y homogéneo según la práctica clínica habitual en 13 centros diferentes. Por otro lado, la limitación principal es que la indicación por paciente no es aleatoria, sino por criterios de cada prescriptor, pudiendo verse influidos por características como la edad, las comorbilidades, la disponibilidad del fármaco en cada centro, la experiencia y otros desconocidos, que pudieran generar factores de confusión.

Otra limitación es que los datos para medir la eficacia son pobres, ya que solo se dispone de medidas indirectas, como el motivo de suspensión o la duración de los tratamientos.

En general, los pacientes de los 2 grupos son muy similares, si bien la proporción de comorbilidades y la edad de inicio son superiores en los pacientes naive. Una posible explicación sería que el fármaco biológico se elige para evitar efectos adversos o interacciones con dichas comorbilidades.

El hecho de no haber encontrado diferencias en términos de motivos de suspensión y seguridad entre ambos grupos refuerza la seguridad de los fármacos biológicos en este contexto.