INTRODUCCIÓN

La elastosis perforans serpiginosa (EPS) es una dermatosis poco frecuente, que se caracteriza por la eliminación de fibras elásticas engrosadas a través de canales epidérmicos 1-4. La EPS se ha clasificado en tres tipos: idiopática, secundaria al tratamiento con D-penicilamina y asociada con otras enfermedades como síndrome de Down, osteogénesis imperfecta, síndrome de Marfan, síndrome de Ehler-Danlos, acrogeria, esclerosis cutánea, síndrome de Rothmund-Thompson y pseudoxantoma elástico 4,5.

Se presenta el caso de una paciente afecta de PXE que en el curso de su enfermedad desarrolló lesiones compatibles con el diagnóstico de EPS en las caras internas de ambas extremidades superiores.

CASO CLÍNICO

Mujer de 34 años de edad que en el año 1989 acudió a nuestro Servicio por presentar desde la infancia, y de forma progresiva, unas placas amarillentas en genitales, ingles, axilas, caras laterales del cuello, abdomen y región torácica (fig. 1). Se practicaron dos biopsias cutáneas cuyo estudio histopatológico mostró la presencia de unas fibras eosinofílicas cortas, tortuosas que se localizaban en la dermis reticular alta. Eran cortas, deshilachadas, onduladas y se agrupaban unas con otras (fig. 2A). La tinción de las fibras elásticas fue positiva tanto para alteradas como para las normales (fig. 2B), mientras que la tinción de von Kossa solamente fue positiva para las fibras alteradas (fig. 2C). Con estos resultados, la paciente fue diagnosticada de pseudoxantoma elástico (PXE). El estudio oftalmológico evidenció la presencia de estrías angioides en el fondo de ojo, sin objetivarse otras alteraciones en las repetidas exploraciones cardiológicas y vasculares.

Fig. 1.--Aspecto clínico de las placas amarillentas en abdomen.

Fig. 2--A) Estudio histopatológico de las placas amarillentas obtenido el año1989. Se aprecian fibras alteradas en la dermis reticular alta (H/E ×400). B) Tinción de fibras elásticas que muestra con más detalle las alteraciones de las fibras elásticas (Verhoeff-van Gieson, ×400). C) Tinción de von Kossa que muestra positividad de las fibras elásticas alteradas (×400).

En octubre de 2002 consultó por presentar una placa anular de márgenes irregulares, de 20 × 20 mm de diámetro en la cara interna del brazo izquierdo. El margen de dicha placa mostraba pequeñas pápulas queratósicas algo umbilicadas de 2-3 mm de diámetro (fig. 3). Esta placa fue creciendo por la periferia quedando pigmentación residual en su interior y alcanzando un diámetro de 42 × 30 mm. Posteriormente le apareció otra lesión similar de 5 × 14 mm de diámetro en la cara interna del brazo derecho.

Fig. 3.--Aspecto clínico de la placa anular en la cara interna del brazo izquierdo sobre la placa amarillenta, observada en octubre de 2002.

El examen histopatológico de una pápula de la periferia evidenció una alteración de las fibras elásticas en la dermis reticular alta y media. Estos cambios eran superponibles a los que se habían detectado el año 1989 y correspondían a las alteraciones propias del PXE. Focalmente, la epidermis mostraba una hiperplasia epitelial, que englobaba cúmulos de fibras elásticas alteradas y en algunas zonas se evidenciaban canales con eliminación transepidérmica de dichas fibras elásticas (fig. 4A). Destacaba la presencia de abundantes células gigantes multinucleadas que contenían fibras elásticas en su interior, en la dermis papilar y reticular vecinas a la zona de hiperplasia epitelial y de eliminación transepidérmica (fig. 4B). La tinción para fibras elásticas fue positiva tanto para las normales como para las alteradas, evidenciando claramente la eliminación de las fibras elásticas a través de la epidermis (fig. 4C). La tinción de von Kossa fue positiva solamente en las áreas con fibras elásticas alteradas evidenciándose dicha positividad en algunas que se encontraban en la capa córnea, indicando por tanto que correspondían a fibras que habían sufrido el proceso de eliminación transepidérmica (fig. 4D). Con estos hallazgos histopatológicos, se diagnosticó de EPS.

Fig. 4--A) Estudio histopatológico de la placa anular que muestra una hiperplasia epitelial que engloba las fibras elásticas alteradas con eliminación transepidérmica a través de un canal ancho (H/E ×200). B) Detalle que muestra células gigantes multinucleadas alrededor de las fibras elásticas alteradas, algunas de ellas con fibras elásticas en su citoplasma (H/E ×400). C) Tinción de fibras elásticas que muestra la eliminación transepidérmica de las fibras elásticas alteradas en una zona con marcada hiperplasia epidérmica (Verhoef-vanGieson, ×200). D) Imagen de las fibras elásticas alteradas en la capa córnea (von Kossa, ×400).

La paciente fue tratada con tazaroteno y las placas anulares de EPS desaparecieron en 9 meses, dejando unas zonas de piel desprovistas de la coloración amarillenta, de aspecto casi normal.

DISCUSIÓN

El PXE se caracteriza por la calcificación progresiva de las fibras elásticas en la piel, la retina y el sistema cardiovascular. Clínicamente cursa con lesiones cutáneas constituidas por pápulas y placas amarillentas localizadas de forma característica en los pliegues axilares, cuello, abdomen y muslos. Aunque la afectación de la piel en sí misma es principalmente un problema cosmético, ésta significa la asociación de cambios patológicos en los ojos y el sistema cardiovascular, con una morbilidad y mortalidad considerable 6-9.

El PXE es una enfermedad hereditaria que se transmite en un patrón de herencia autosómica recesiva, aunque también se ha descrito un patrón de herencia autosómica dominante, así como casos esporádicos 9,10. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la expresión fenotípica de la enfermedad puede ser muy limitada en los padres de los enfermos. Sherer et al sugirieron que todos los parientes de primer grado de los pacientes deben ser sometidos a un estudio oftalmológico, así como a una exploración dermatológica completa, planteando el estudio histopatológico de la piel 11.

En los últimos años se ha progresado en el estudio genético de esta enfermedad, habiéndose identificado diversas mutaciones en el gen ABCC6 (MRP6) 8,9.

La elastosis perforans serpiginosa (EPS) es una dermatosis que se caracteriza por la presencia de pápulas eritematosas con un tapón de queratina central, que sangra cuando se elimina. Estas pápulas tienden a formar un patrón arciforme o serpiginoso. Se localizan preferentemente en la nuca, cara y extremidades 4. Su patrón de herencia no está totalmente aclarado 6. Existen casos familiares y se ha sugerido un patrón de herencia autosómico dominante con expresión variable 5,12,13. Se ha observado que los queratinocitos epidérmicos que rodean el material elastótico eliminado expresan el receptor de la elastina (de 67 kDa), el cual podría estar implicado en su interacción con la elastina y su posterior eliminación 14.

La presencia de perforación en las lesiones de PXE ha planteado el interrogante acerca de si se debe considerar como la asociación de PXE y EPS 15-17 o simplemente como un «PXE perforante», es decir un PXE con eliminación transepidérmica 18-20.

Creemos que existen dos situaciones distintas: el primer grupo incluiría enfermos, que habiendo sido diagnosticados previamente de PXE, en el curso de su enfermedad desarrollan lesiones clínica e histopatológicamente indistinguibles de la EPS 15,16. Consideramos que nuestra paciente se debería incluir en el primer grupo, y que esta situación se debe considerar como una asociación de PXE y EPS. El segundo grupo se trata de pacientes que desarrollan placas amarillentas sugestivas de PXE, estando habitualmente localizadas en la región periumbilical. Sin embargo, estos pacientes no presentan las manifestaciones oculares, viscerales ni vasculares del PXE 17-19. Este último grupo de enfermos, por tanto, difícilmente pueden ser diagnosticados de PXE. Es posible que la realización de estudios dirigidos a dilucidar si este segundo grupo de enfermos sufren una alteración genética similar a la descrita en el PXE permita incluir a estos pacientes dentro del espectro clínico de esta entidad. A falta de estos datos creemos que estas dos situaciones clínicas diferentes no deben englobarse en el mismo grupo de anomalía de las fibras elásticas, ya que el pronóstico en ambas situaciones es diferente, y reconocerlos como procesos idénticos, podría generar confusión.

Queremos destacar la presencia del infiltrado granulomatoso en la vecindad de las pápulas de EPS. Este infiltrado está compuesto por células gigantes multinucleadas, que contienen fibras elásticas en su citoplasma. Este infiltrado granulomatoso se puede encontrar tanto en la dermis reticular, dispuesto de forma difusa, como alrededor de las zonas de eliminación transepidérmica. Estos hallazgos han sido descritos previamente en la EPS 2,15. Se ha postulado que las alteraciones del tejido conectivo pueden conllevar a una respuesta de células gigantes que a su vez se seguiría de la eliminación de dicha reacción a cuerpo extraño 20. Esta eliminación de las fibras elásticas alteradas explicarían la casi completa normalización de la piel en las zonas de EPS.

El hecho que la EPS aparezca en un alto porcentaje en individuos que sufren una alteración de las fibras elásticas, ya sea de causa hereditaria o inducida por fármacos (como la D-penicilamina) 4,5, sugieren que la EPS consistiría en el proceso reparativo de dichas fibras elásticas. Estas fibras elásticas serían reconocidas como cuerpo extraño, lo cual daría lugar a una reacción granulomatosa con su posterior eliminación. Merece destacarse el hecho de que previamente se haya descrito la presencia de granulomas en algunos enfermos de PXE 21. Este hallazgo plantearía la hipótesis de que la reacción granulomatosa podría intervenir en la fisiopatología de la EPS. Por otra parte, se ha descrito la asociación de eliminación transepidérmica a otros procesos granulomatosos, como granuloma anular, nódulo reumatoide o líquen nítidus 22.

La valoración de la eficacia de las diversas modalidades terapéuticas en la EPS, incluido el tazaroteno 23 es difícil, puesto que se ha descrito una involución espontánea en la evolución del proceso 1. De forma anecdótica se ha descrito una buena respuesta después del tratamiento con crioterapia, electrocoagulación, hidrocortisona subcutánea, ácido bicloroacético 4 e isotretinoína 24.

Declaración de conflicto de intereses

Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.

Correspondencia:

M.A. Barnadas. Servicio de Dermatología.

Hospital Santa Creu i San Pau.

St. Antoni M.ª Claret, 167. 08025 Barcelona. España.

Correo electrónico: Mbarnadas@hsp.santpau.es 

Recibido el 10 de noviembre de 2005.

Aceptado el 24 de marzo de 2006.