Las enfermedades infecciosas constituyen un grupo de patologías de las que participan de forma transversal múltiples especialidades médicas y/o quirúrgicas. La relación entre Dermatología y enfermedades infecciosas viene determinada por la propia naturaleza de la superficie cutánea, como «órgano barrera» frente a patógenos externos, o como «escaparate» de infecciones en órganos o tejidos internos. Las infecciones cutáneas comunitarias, las derivadas de la asistencia sanitaria, o las producidas por microorganismos importados, hacen del dermatólogo un especialista en contacto constante con la patología infecciosa. Sin embargo, el rol asignado a Dermatología dentro de las enfermedades infecciosas parece focalizarse en la atención a las infecciones de transmisión sexual, en nuestro medio, área liderada por nuestra especialidad desde sus comienzos. Desgraciadamente, en la patología infecciosa no venérea que afecta a la piel y los tejidos blandos no existe una referencia similar, encontrándose una participación desigual de los dermatólogos en los grupos de trabajo y comités de expertos implicados en el manejo de estas infecciones1–3. Este último aspecto puede plantear dudas sobre la carga asistencial que suponen las enfermedades infecciosas en nuestra especialidad, aspecto no estudiado hasta el momento en España. El estudio DIADERM, desarrollado en el año 2016, tuvo como objetivo estimar la prevalencia de los diagnósticos realizados en consultas de Dermatología y valorar la carga asistencial que generaban4. El objetivo de este trabajo es conocer, a través de los datos obtenidos en el registro del estudio DIADERM, la prevalencia de enfermedades infecciosas no venéreas atendidas en consultas de Dermatología del territorio español.

Estudio observacional de corte transversal para describir la frecuencia de los diagnósticos realizados en consultas ambulatorias de Dermatología en dos períodos de tiempo (19 a 21 de enero y 18 a 20 de mayo de 2016) para recoger datos representativos del período más cálido y más frío del año. Se seleccionó una muestra aleatoria de dermatólogos pertenecientes a las distintas secciones territoriales de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV), con el objetivo de obtener una muestra representativa de los profesionales del territorio español. Los datos fueron extraídos de la encuesta anónima DIADERM. La metodología y las características de dicha encuesta (incluyendo los datos recogidos y su sistema de codificación) se describen con detalle en el primer manuscrito del proyecto5. Se trata de un muestreo aleatorio estratificado geográficamente y en sus análisis se ha tenido en cuenta este diseño. En el presente estudio se seleccionaron los diagnósticos correspondientes a enfermedades infecciosas, excluyendo los códigos CIE-10 pertenecientes a infecciones de transmisión predominantemente sexual.

Se estimó que los dermatólogos españoles hacen 16.190 diagnósticos de patología infecciosa no venérea en una semana laboral (IC95%: 9.338-23.042), lo que representaba el 9,33% del total de las consultas dermatológicas. En la tabla 1 se detallan los diagnósticos poblacionales por grupos en orden de frecuencia. Los diagnósticos individuales más frecuentes fueron las verrugas víricas fuera de la región anogenital (7.475, 46,17% de las infecciones), las dermatofitosis (3.336, 20,61% de las infecciones) y «otras infecciones víricas», donde se incluía la infección por Molluscum contagiosum (1.592, 9,84%). En la figura 1 se representan los diagnósticos agrupados por etiología, donde el 61,02% de los casos estimados correspondieron a infecciones víricas.

Figura 1.

Distribución etiológica de los diagnósticos poblacionales agrupados relacionados con patología infecciosa no venérea.

(0.11MB).

En la tabla 2 se muestran algunas características diferenciales de la patología infecciosa no venérea comparada con el resto de diagnósticos. La patología infecciosa suponía con mayor frecuencia el motivo de consulta primario (84%) y se presentaba con menor frecuencia en las revisiones (48%) y en los meses cálidos (44%). Se observaron únicamente diferencias estadísticamente significativas, en comparación con la patología no infecciosa, en la edad (relativamente más frecuentes en adultos, 25% vs. 10%, p<0,00001) y el sistema sanitario donde se realizaba la consulta (relativamente más frecuentes en las consultas privadas, 39% vs. 31%, p<0,0020).

Por otro lado, los pacientes con patología infecciosa mostraron diferencias en cuanto a su origen y destino con respecto al resto de pacientes de patología no infecciosa, tanto en el sistema público como en el privado (tabla 3). En el sistema privado, aunque globalmente el acceso suele ser directo, en las infecciones, este fenómeno se observaba con relativa menor frecuencia (69% vs. 75%) y aumentaban las derivaciones desde otros especialistas (4% vs. 3%). En el sistema público, las infecciones accedieron más frecuentemente de forma directa (urgencias) con respecto a la patología no infecciosa (15% vs. 10%) y menos frecuentemente como derivación desde un dermatólogo (29% vs. 43%).

En este estudio hemos encontrado una elevada proporción de consultas dermatológicas correspondientes a enfermedades infecciosas no venéreas (9,33%), representando globalmente el tercer motivo de consulta en Dermatología, solo superadas por las queratosis actínicas y el cáncer cutáneo no melanoma5. Adicionalmente, se ha constatado un predominio de las infecciones víricas, concretamente de la infección por VPH extragenital, así como una mayor frecuencia de diagnósticos en pacientes adultos y en el ámbito de las consultas privadas. Estos datos arrojan una mayor claridad al panorama de la patología infecciosa cutánea donde, hasta el momento, no existían estudios que evaluaran la carga asistencial que representan las enfermedades infecciosas en las consultas de Dermatología de nuestro país.

En un trabajo realizado por Kiellberg y Sand en Dinamarca6, las infecciones representaron un 13,1% de las consultas de Dermatología en pacientes ambulatorios. Sin embargo, al tratarse de un centro con atención dermatológica urgente, las derivaciones realizadas se atendían con una demora media de 24-48h. Esta respuesta inmediata podría contribuir al incremento de las consultas de causa infecciosa con respecto a nuestra serie7. Consecuencia de ello, es que en este estudio las infecciones cutáneas bacterianas, de carácter habitualmente agudo, constituyeron el subgrupo de infecciones más frecuentes6. En el estudio sobre la carga mundial de morbilidad de 2013, las enfermedades cutáneas representaron el 1,79% de la carga mundial, medida en años de vida ajustados en función de la discapacidad (Disability-adjusted life years, DALYs). En este trabajo, el 50% de las 10 enfermedades cutáneas con mayor carga de enfermedad fueron de origen infeccioso (enfermedades víricas de la piel, enfermedades fúngicas cutáneas, sarna, piodermas y celulitis)8. En nuestro medio, aunque no existen datos extrapolables desde Dermatología, estudios realizados en Atención Primaria sobre los motivos de consulta dermatológicos más frecuentes mostraron una prevalencia de infecciones cutáneas del 10-20%; sin embargo, en estos trabajos no se incluyeron las infecciones cutáneas bacterianas como código diagnóstico, por lo que la prevalencia global se encuentra probablemente infraestimada9,10.

Desde el punto de vista etiológico, las infecciones de la piel y los tejidos blandos definidas en la mayor parte de las guías clínicas y documentos de consenso se refieren exclusivamente a las infecciones de origen bacteriano11–13. Es probable que esta polarización etiológica se relacione, en parte, con el uso habitual de esta denominación en el ámbito hospitalario, donde la mayor parte de las infecciones cutáneas que requieren ingreso corresponden a infecciones agudas bacterianas14–16. Sin embargo, en la práctica ambulatoria habitual, las infecciones de la piel de mayor prevalencia documentadas son las dermatomicosis y la infección por VPH9,10,17,18, tanto en Atención Primaria como en Dermatología, lo que concordaría con los dos principales diagnósticos de este estudio: las verrugas víricas extragenitales y las dermatofitosis. El hecho de que ambas patologías se presenten como diagnósticos más frecuentes en Atención Primaria y Especializada se explicaría, al menos en parte, por su comportamiento clínico subagudo o crónico, con una evolución que admite el tiempo de demora habitual entre ambos niveles asistenciales. En otras áreas geográficas, la etiología de las infecciones cutáneas puede variar ampliamente como consecuencia de factores climáticos o étnico-sociales19–21.

Las infecciones cutáneas son, por lo general, un ejemplo representativo de patologías susceptibles de alta resolución en consultas ambulatorias. Este último término, entendido como el proceso asistencial ambulatorio en el que queda establecido un diagnóstico, tratamiento e informe clínico en una sola jornada22, favorece el flujo de pacientes y la dinámica de una consulta de Dermatología general. En este estudio hemos observado una mayor frecuencia de altas directas en los pacientes con diagnóstico de infección con respecto a la patología no infecciosa, lo que podría relacionarse con la capacidad resolutiva de nuestra especialidad en el manejo de estos casos.

A la vista de estos datos, parece razonable conceder a las enfermedades infecciosas un lugar destacado en nuestra especialidad. No solo por una cuestión meramente cuantitativa (como tercera causa global de consulta ambulatoria en Dermatología) sino cualitativa, donde un adecuado diagnóstico y tratamiento por parte del dermatólogo probablemente ahorre tiempo, recursos y genera una mejora en la percepción de la atención por parte de los pacientes.

Aunque este trabajo tiene la fortaleza propia de un estudio nacional, con una muestra representativa de los dermatólogos del país y de su actividad en consultas, presenta limitaciones. Una de ellas es la baja frecuencia de infecciones bacterianas codificadas, que puede generar cierta confusión sobre la participación de los dermatólogos en el diagnóstico y tratamiento de las infecciones cutáneas de esta etiología en pacientes ambulatorios. Esta escasa incidencia podría explicarse por el curso habitualmente agudo de las infecciones bacterianas, donde la mayor parte de los pacientes son diagnosticados y tratados en los servicios de urgencias. Así, en varios estudios publicados en nuestro país sobre los motivos de consulta en urgencias dermatológicas, las infecciones bacterianas encabezan el grupo de las enfermedades infecciosas23,24. En relación con la etiología merece la pena señalar, asimismo, que los datos de este estudio corresponden al año 2016, momento epidemiológico que no reflejaría el cambio de tendencia actual en infecciones e infestaciones como la escabiosis o la tinea capitis25–27. Por otro lado, la exclusión de las infecciones de transmisión sexual en este trabajo probablemente infraestime algunos diagnósticos potencialmente solapables en la codificación, como la infección por VPH o las pediculosis (datos descritos por Martín-Gorgojo et al. sobre la carga de las infecciones de transmisión sexual en el estudio DIADERM28). Sin embargo, la exclusión de estas infecciones, epidemiológicamente bien estudiadas, nace por la necesidad de conocer el peso real de la patología infecciosa no venérea en nuestra especialidad. Del mismo modo, esta separación no solo responde a un interés puramente académico, sino a la delimitación de la Venereología como una parcela tradicional y ampliamente desarrollada en Dermatología.

Las enfermedades infecciosas representan un área relevante en la práctica dermatológica diaria, con una carga asistencial elevada y un predominio etiológico determinado, en gran medida, por la vía de acceso de los pacientes a nuestras consultas. El desarrollo de proyectos de investigación clínica en patología infecciosa y la interacción con otras especialidades nos permitirán conocer de forma global el impacto de estas enfermedades y posicionar a los dermatólogos como los referentes de las enfermedades infecciosas que afectan a la piel.

El estudio DIADERM está promovido por la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV), que ha recibido ayuda económica de Novartis. La compañía farmacéutica no ha participado en la recogida de datos, ni en el análisis de los datos, ni en la interpretación de los resultados.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.