Mujer de 56 años, diagnosticada de síndrome de Gorlin que acudía con regularidad al servicio de dermatología para la detección y el tratamiento de carcinomas basocelulares, presentó una erupción cutánea pruriginosa localizada en la extremidad superior, incluidas las palmas, y en los tobillos tras 18 aplicaciones de imiquimod 5% tópico (aplicado de lunes a viernes una vez al día) en uno de sus basaliomas situado en la punta nasal. La paciente tomaba a diario, desde hacía años, ezetimiba 10mg, simvastatina 20mg y clonazepam 0,5mg.

A la exploración física presentaba unas pápulas y placas eritemato-edematosas en el dorso de las manos, los antebrazos, los brazos y los tobillos (fig. 1) y también una reacción inflamatoria local en la zona de aplicación del imiquimod en el dorso nasal (fig. 2). Algunas de las placas mostraban una morfología en diana y no existían lesiones asociadas en las mucosas.

Figura 1.

Lesiones eritematoedematosas en manos, algunas con morfología en diana.

(0.08MB).

Figura 2.

Eritema en pirámide nasal (zona de aplicación de imiquimod) y en mejillas, en forma de placas confluyentes con cierta necrosis en área nasal.

(0.08MB).

El examen histopatológico de una de las lesiones del codo izquierdo mostró un infiltrado inflamatorio linfocitario en dermis con disposición preferentemente perivascular, exocitosis epidérmica y algunos focos de necrosis epitelial, con formación incipiente de ampollas intraepidérmicas (fig. 3), confirmando nuestra sospecha diagnóstica de EM. Se suspendió el tratamiento con imiquimod, y se comenzó a tratar dichas lesiones con mometasona furoato tópico, con la resolución completa del proceso 15 días después.

Figura 3.

Infiltrado linfocitario dérmico de disposición perivascular y degeneración vacuolar de la capa basal con exocitosis (hematoxilina-eosina x 40).

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El imiquimod 5% en crema es un inmunomodulador tópico aprobado para el tratamiento de las queratosis actínicas, los carcinomas basocelulares y las verrugas genitales. Su capacidad antitumoral y antiviral proviene de su capacidad de estimular la respuesta inmunológica innata y adquirida, activando los receptores «toll-like» 7 y 8, lo cual estimula la secreción de citoquinas proinflamatorias (α-TNF, interferón alfa, IL-6...)1 y así se desencadena la inflamación y la destrucción de células tumorales y de células infectadas por virus.

Como efectos secundarios predominan los locales: eritema, edema o ulceración, entre otros; también han sido descritas lesiones cutáneas distantes del lugar de aplicación, como el síndrome de Stevens-Johnson, el eritema multiforme o el lupus cutáneo.

Encontramos muchos fármacos asociados al EM en la literatura (antibióticos, corticoides, AINE...) mientras que existen pocas notificaciones de EM asociado a tratamientos tópicos1–3. En la literatura solo encontramos 3 casos descritos asociados a imiquimod tópico y ninguno en pacientes con síndrome de Gorlin. El mecanismo por el cual el imiquimod tópico podría causar estas lesiones dependería de una absorción sistémica del fármaco, lo que, unido a su acción inmunomoduladora, podría dar lugar a una reacción inmune de hipersensibilidad tipoIII y/o IV, que en última instancia desembocaría en EM. Probablemente el hecho de presentar una intensa reacción inflamatoria local, como es el caso de nuestra paciente, puede favorecer la absorción sistémica del fármaco y predisponer al desarrollo de una erupción tipo EM. La existencia de una predisposición de base inmunológica en pacientes con síndrome de Gorlin a desarrollar este tipo de dermatosis es una hipótesis que en este momento no podemos confirmar.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.