Una mujer española de 74 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y un trasplante renal en 2013 por insuficiencia renal crónica secundaria a su diabetes, en tratamiento inmunosupresor con tacrolimus 1mg/12h, everolimus 1mg/12h y prednisona 5mg/24h, consultó en el servicio de dermatología por lesiones asintomáticas en región ciliar derecha de 2 meses de evolución y crecimiento progresivo. La paciente no refería antecedente de traumatismo en la zona afectada. En la exploración física se evidenciaban 2 nódulos en ceja derecha de 1cm de diámetro y del color de la piel vecina, no dolorosos a la palpación, sin signos de flogosis asociados (fig. 1A y B).
A y B) Dos nódulos en la ceja derecha, de 1cm de diámetro y del color de la piel vecina, no dolorosos a la palpación, sin signos de flogosis asociados. C) Ecografía cutánea modo B (Esaote MyLab®25Gold, sonda de 18MHz): dos imágenes redondeadas subdérmicas, hipo/anecoicas, bien delimitadas, con refuerzo posterior y sombras laterales. D) Ecografía cutánea modo Doppler color (Esaote MyLab®25Gold, sonda de 18MHz): aumento de flujo perilesional.
Se realizó una ecografía cutánea (Esaote MyLab®25Gold, sonda de 18MHz), la cual, en modo B, evidenció la presencia de 2 imágenes redondeadas subdérmicas, hipo/anecoicas, bien delimitadas, con refuerzo posterior y sombras laterales (fig. 1C). Con el modo Doppler color se apreciaba un aumento de flujo perilesional (fig. 1D). No se evidenció afectación de estructuras adyacentes como músculo y/o hueso. Bajo la sospecha de que las lesiones fueran quistes simples se decidió exéresis de las mismas y se remitieron muestras para estudio anatomopatológico y cultivo.
El estudio histológico reveló en la hematoxilina-eosina la presencia de granulomas con centro necrótico, asociados a hifas de aspecto tortuoso que se ponían en evidencia con las tinciones de PAS y plata (fig. 2). El cultivo de la lesión fue positivo para Fusarium sp, y el estudio mediante secuenciación por PCR identificó que se trataba de Fusarium solani. Con estos datos se realizó el diagnóstico de infección micótica con reacción granulomatosa secundaria. El estudio de extensión descartó invasión local e infección sistémica asociada. Conjuntamente con el servicio de infecciones se decidió no administrar tratamiento sistémico específico, y se consideró tratamiento curativo la exéresis completa de las lesiones. Tras 8 meses de seguimiento la paciente sigue asintomática y las lesiones no han recidivado.
A) Tinción hematoxilina-eosina ×200: se aprecian granulomas y células gigantes multinucleadas. La flecha blanca señala una de las células gigantes multinucleadas. B) Tinción de PAS ×400 en donde se ponen en evidencia hifas de aspecto tortuoso. La flecha blanca señala una de las hifas. C) Tinción de plata ×200, en donde se ponen en evidencia hifas de aspecto tortuoso. La flecha blanca señala una de las hifas.
El micetoma es una enfermedad propia de regiones tropicales y subtropicales, donde representa un importante problema de salud1. Consiste en una infección destructiva local, crónica, lentamente progresiva y a menudo indolora de la piel, tejido subcutáneo, aponeurosis, músculo y hueso2, de difícil diagnóstico y de complejo tratamiento. El origen suele estar en la implantación por traumatismo de hongos (eumicetoma) o bacterias (actinomicetoma). La producción de eumicetomas por parte de especies de Fusarium es infrecuente1. Fusarium solani es un hongo dimórfico que forma clamidosporas, y ocasiona infecciones en humanos llamadas fusariosis. Se encuentra en el suelo y en aguas contaminadas, por lo que suele inocularse en la piel de agricultores, trabajadores de la construcción o tras un traumatismo accidental. Por este motivo, la localización más frecuente es en el pie y/o en la mano, siendo excepcional la localización en la zona facial3. El diagnóstico se realiza al identificar el microorganismo causante, pudiendo ser de utilidad en estos casos la biopsia y/o la aspiración con aguja fina mediada por ecografía.
La imagen ecográfica del eumicetoma subcutáneo puede recordar un quiste simple hipervascularizado en periferia, o presentar múltiples gránulos hiperecoicos en su interior3,4, lo que permite realizar el diagnóstico diferencial con el actinomicetoma en algunos casos4. Se ha definido el «dot-in-circle» —área central hiperecoica (dot) dentro de área hipoecoica (circle)— como un marcador ecográfico muy específico para la identificación de los eumicetomas en tejidos blandos y en hueso5, sin embargo, existen muy pocos casos en la literatura en los que se reporte dicha imagen. Este hallazgo también ha sido definido en resonancia magnética nuclear3.
En nuestro caso, la ecografía cutánea revelaba la presencia de unos nódulos de apariencia quística, muy vascularizados en periferia, pero no pudimos observar el dot-in-circle, el cual hubiera podido ser clave para el diagnóstico. Debemos tener en cuenta el eumicetoma subcutáneo dentro del diagnóstico diferencial de las lesiones con apariencia quística en pacientes inmunodeprimidos, y recordar que la ecografía cutánea es una herramienta útil para el diagnóstico diferencial entre este tipo de lesiones y otras lesiones cutáneas. En nuestro caso, pese a que la paciente lo negaba, un traumatismo puede haber sido el motivo de la inoculación del hongo en el tejido.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
