Recientemente se han consensuado unos indicadores de calidad de la atención del cáncer de piel no melanoma (carcinoma basocelular [CBC], carcinoma espinocelular y carcinoma de células de Merkel) y melanoma, en un proyecto de la Fundación Piel Sana-AEDV, con la ayuda de expertos en cáncer cutáneo.

Los indicadores de calidad son elementos bien definidos y cuantificables del proceso de atención sanitaria1 que deben incluir todos los ámbitos del cuidado de una enfermedad2. El uso de indicadores adecuados se refleja en una mayor calidad de la atención al paciente, además de unificar la práctica clínica1,2. Los indicadores de estructura analizan la presencia de estructuras físicas, espacios, equipamientos, personal y funciones que forman parte de la actividad asistencial; son, por lo tanto, los más sencillos de medir. Su unidad de análisis es el centro. Los indicadores de proceso miden partes específicas del proceso asistencial; los datos para su cuantificación son obtenidos de documentación clínica, como, por ejemplo, el porcentaje de melanomas que tienen reflejado el margen quirúrgico en la historia clínica. Los indicadores de resultado son los que miden de forma más directa la calidad en salud; no solo se precisa de documentación clínica, sino que también se necesita un seguimiento a largo plazo, por ejemplo, realizar un seguimiento de los pacientes sometidos a linfadenectomía para calcular el porcentaje de linfedema3. Los indicadores de proceso y resultado tienen como unidad de análisis el paciente.

Existe una estrecha asociación de los indicadores con las guías de práctica clínica. Como ejemplo, en Alemania, junto con la Guía S3 de diagnóstico, tratamiento y seguimiento del melanoma, se identificaron 12 indicadores que actualmente forman parte de los requisitos a evaluar y cumplir para los centros dermatooncológicos certificados por la sociedad del cáncer alemana4. Estos indicadores permiten de forma anónima comparar sus resultados con los de otros centros, constituyendo una ayuda a la mejora de los servicios y a la atención del melanoma. Unos indicadores adecuados y basados en la evidencia consiguen disminuir la variabilidad entre centros y mejorar la calidad de la atención en una determinada enfermedad5–8.

Para el desarrollo de indicadores de calidad se tuvieron en cuenta guías multidisciplinares de práctica clínica, revisadas previamente por expertos en cáncer de piel. De esas guías se obtuvo una primera propuesta de indicadores. Esas propuestas se definieron y depuraron por parte del grupo de trabajo coordinador, reduciéndose a menos de la mitad de las propuestas iniciales. Posteriormente, mediante el método Delphi modificado (2 rondas) y con la ayuda de 20 expertos españoles en cáncer cutáneo, se llegó a consenso de los indicadores.

Existen múltiples referencias bibliográficas que describen la creación y la evaluación de indicadores de calidad de tratamiento de los diferentes tipos de cáncer9–12. En dermatología existen muy pocas publicaciones que describan la elaboración y, especialmente, la evaluación de indicadores respecto al cáncer cutáneo melanoma y no melanoma4,13–17.

Actualmente en España no conocemos la variabilidad interhospitalaria de los medios y la asistencia en el cáncer cutáneo. Este desconocimiento supone un problema tanto para la elaboración de recomendaciones como para la mejora del proceso asistencial.

El objetivo de este estudio es realizar una medición basal de los indicadores de calidad de estructura, definidos en el Libro Blanco del Cáncer Cutáneo de la AEDV, en los servicios de dermatología españoles mediante la realización de una encuesta.

En noviembre de 2016 se realizó una encuesta a través de Internet, anónima, dirigida a los responsables de los servicios de dermatología y venereología incluidos en la base de datos de la AEDV y sus direcciones de correspondencia identificadas (en total, 150). Esta base de datos incluye desde servicios de dermatología de referencia en cáncer cutáneo a servicios o unidades de dermatología de hospitales comarcales. La lista de contactos se revisó previamente contactando con los secretarios de cada una de las secciones regionales.

Las preguntas de la encuesta se tomaron de los indicadores de calidad desarrollados (anexo I. Material suplementario) para cáncer cutáneo melanoma y no melanoma. Solo se incluyeron indicadores de estructura, creando cuestiones que se respondiesen mediante variables dicotómicas (sí/no).

Las preguntas con respuestas no dicotómicas se reformularon o, si no fue posible (anexo I. Material suplementario), se rechazaron. La encuesta constó finalmente de 32 preguntas.

Algunos indicadores se formularon en forma de 2 preguntas para definir mejor la respuesta (anexo I. Material suplementario). Como ejemplo, la presencia en el centro de un Comité Multidisciplinar de tumores de cabeza y cuello con participación del dermatólogo se preguntó en la encuesta de la siguiente forma: a) existencia de un Comité Multidisciplinar de tumores de cabeza y cuello en el centro; b) participación del dermatólogo en dicho comité.

Para simplificar la encuesta, las preguntas que hacían referencia a alguna estructura del centro que podía compartirse para cáncer melanoma y no melanoma se hicieron una única vez, de forma genérica (como, por ejemplo, la presencia de radioterapia o el acceso en el centro a la técnica quirúrgica de disección ganglionar).

Con el objetivo de aumentar la participación18 se envió a los responsables de las unidades una carta de presentación de la encuesta que describía el proyecto, la importancia de su colaboración y los datos de contacto del equipo investigador para solventar posibles cuestiones. La encuesta estuvo disponible mediante un link de acceso a la página web Survey Monkey durante 30 días y se enviaron emails de recuerdo semanales. Para minimizar el sesgo de deseabilidad social se garantizó el anonimato de la encuesta.

Las respuestas fueron almacenadas en una base de datos de Excel y se analizaron mediante Stata.

Por ser una encuesta sobre los servicios, que no recoge datos de pacientes ni de la actividad clínica, se consideró que este estudio no precisaba valoración por un comité ético de investigación clínica.

Se obtuvieron 104 respuestas de las 150 encuestas enviadas (porcentaje de respuesta del 69,3%). El menor porcentaje obtenido de respuesta a una pregunta fue del 56% (n=84). Más del 85% de los encuestados contestaron a 29 (91%) o más preguntas.

La tabla 1 nos muestra los resultados de las respuestas a preguntas sobre la existencia o disponibilidad de estructuras en el centro para el tratamiento del cáncer cutáneo, ordenadas de mayor a menor cumplimiento.

Los indicadores con mayor frecuencia de implantación fueron los relacionados con la disponibilidad de TAC o RMN para el estudio de carcinoma espinocelular (n=88 centros, 98%), seguidos de la existencia de un modelo estandarizado para la realización del informe anatomopatológico de melanoma (n=81 centros, 90%) y la disponibilidad de unidad de dolor (n=76 centros, 88%). Los indicadores con menor implantación se relacionaron con la existencia de un modelo estandarizado para la realización del informe anatomopatológico del CBC (n=32 centros, 32%), el acceso a electroquimioterapia (n=22 centros, 25%) y el acceso a otras terapias invasivas para el melanoma (n=18 centros, 20%).

El 63% (n=57) de los encuestados dispone en su servicio de unidad de cáncer melanoma. El 65% (n=58) y el 57% (n=51) cuentan con un comité interdisciplinar de melanoma y un registro local de melanoma, respectivamente.

El 60% (n=21) de los centros con unidad de cáncer no melanoma (UCNM) (35 centros) presentan acceso específico para el CBC. Sin embargo, los servicios sin UCNM presentan acceso específico para el CBC solo en el 18% (n=10) de los casos. Dicha diferencia es significativa (p<0,001).

También existe una diferencia significativa en el acceso directo para el carcinoma espinocelular en los servicios que tienen UCNM en comparación con los que no tienen UCNM: 71% (n=25) vs. 22% (n=12) (p<0,001).

El dermatólogo forma parte del comité de cabeza y cuello en los servicios con UCNM vs. los servicios que no cuentan con UCNM en un 56% (n=19) vs. 23% (n=12) (p=0,002).

Los centros que presentan unidad de melanoma (n=57, 63%) están asociados a disponer de un acceso específico y directo al centro ante la sospecha de melanoma en un 89% (n=51) vs. 36% (n=12) (p<0,001), a disponer de un Comité Multidisciplinar de Melanoma en el que participa el dermatólogo en un 84% (n=47) vs. 33% (n=11) (p<0,001) y con la posibilidad de hacer seguimiento con dermatoscopia digital en un 81% (n=46) vs. 46% (n=15) (p<0,001).

En 12 (13,33%) centros evalúan indicadores de proceso o resultado en la atención del cáncer cutáneo y en 42 (46,67%) centros no lo hacen. Treinta y seis (40%) centros dieron como respuesta la opción no sabe o no contesta.

El estudio realizado evalúa una parte del conjunto de indicadores previamente desarrollados por la AEDV en el contexto del Libro Blanco del Cáncer Cutáneo. La dificultad para medir la totalidad de los indicadores de calidad de cáncer de piel se ha puesto de manifiesto en artículos previos19. Como ejemplo, en la propuesta de indicadores de calidad en la atención al melanoma en Estados Unidos, de 26 indicadores únicamente se pudieron evaluar 10 de ellos, obteniéndose los datos del registro National Cancer Data Base, que agrupa la mayoría de los casos de cáncer diagnosticado en Estados Unidos13.

Con los resultados del estudio, observamos que sería posible la mejora en los indicadores de estructura en todos los centros. Los resultados obtenidos en las preguntas referentes a los indicadores con mejor resultado fueron la existencia de acceso inmediato del paciente con sospecha de melanoma (63 centros, 70%), la existencia de un Comité Multidisciplinar de Melanoma con participación del dermatólogo (58 centros, 65%) y la realización del informe anatomopatológico siguiendo un modelo estandarizado (81 centros, 90%). También llama la atención que algunos estándares ampliamente aceptados están implantados en menos del 70% de los servicios de dermatología: dermatoscopia digital20–23 (nivel de evidencia ii), fotografía corporal total24,25 (nivel de evidencia iii), Comité Multidisciplinar de Melanoma26, cirugía de Mohs27–30 (nivel de evidencia i).

Deben señalarse como puntos relevantes de mejora el disponer de un Comité Multidisciplinar de Melanoma en el centro con participación del dermatólogo, así como el acceso directo ante sospecha clínica de melanoma, carcinoma epidermoide y CBC (actualmente un 70, 42 y 34%, y 63, 37 y 31 centros, respectivamente). Algunos de los puntos de mejora son especialmente sencillos en su aplicación, como el empleo de informes anatomopatológicos estandarizados.

En los resultados, encontramos que los centros que disponen de una unidad de melanoma o de cáncer no melanoma cumplen con más indicadores de estructura para el tratamiento de esos tumores.

En el 74% (n=62) de los centros existe un comité de tumores de cabeza y cuello. Sin embargo, el dermatólogo solo participa en el 50% de los comités (n=31). Sabemos que determinados pacientes con cáncer no melanoma complejos o recurrentes31 se benefician de decisiones tomadas por un comité oncológico multidisciplinar32–34. Respecto al melanoma, los centros con un comité de melanoma (n=58) donde participa el dermatólogo (n=58 centros, 65%) se benefician de un abordaje multidisciplinar de la enfermedad35,36. Este manejo multidisciplinar es más eficiente que el tratamiento no multidisciplinar37.

La variabilidad que muestran estos resultados también se ha reflejado en estudios de adherencia a los indicadores del tratamiento del melanoma12. En Estados Unidos la adhesión a los indicadores de proceso oscilaba entre un 12% (solicitar LDH en melanoma estadio iv) y un 97% (informe anatomopatológico ganglionar que incluya el número total y el número de afectados por metástasis), concluyendo que esto se traducía en diferencias en el tratamiento recibido por los pacientes entre los diferentes centros13.

En el futuro es posible que los centros de referencia dermatooncológicos en España tengan un sistema de certificación, como sucede con la certificación de los centros alemanes4; estos indicadores podrían formar parte de las características que deben tener y cumplir estos centros.

Las fortalezas de este estudio radican en que se ha dirigido a un número muy importante de servicios de dermatología y se ha obtenido un porcentaje de respuestas elevado, lo que apoya el que los resultados sean representativos de la realidad. La principal limitación que presenta es el sesgo de deseabilidad social. Es posible que los encuestados aporten una visión optimista de la situación real. Por otra parte, a la hora de interpretar los resultados debe tenerse en cuenta la estructura jerárquica de los hospitales en España, en la que los servicios más pequeños remiten a sus pacientes a centros de referencia para realizar las técnicas de las que carecen. Esa estructura jerárquica explica por qué no es estrictamente necesario ni deseable que todos los centros tengan todas las estructuras (100% de respuestas positivas). Con el objetivo de preservar el anonimato de los centros no se ha preguntado específicamente en la encuesta sobre el número de dermatólogos o el tipo de centro al que pertenecían; futuros estudios pueden incluir estos datos para obtener mayor información a la hora de interpretarlos.

Como conclusiones, hemos observado que los centros con unidad de melanoma y no melanoma cumplen con más indicadores de estructura. Así mismo, hemos detectado que algunos de estos indicadores aún pueden ampliar su porcentaje de cumplimiento, en algunos casos, de forma sencilla. La descripción de la situación de los indicadores de calidad de las estructuras de atención al cáncer cutáneo en los servicios de dermatología españoles nos permite tener una idea de la situación actual en España y puede ser útil para que cada centro identifique sus carencias y posibilidades de mejora. Parte de la investigación futura en dermatología deberá centrarse en el diseño y la cuantificación de indicadores de proceso y resultado. Dichas investigaciones permitirán cuantificar de una forma real la calidad de la atención en ciertos grupos de enfermedades, particularmente el cáncer cutáneo, y diseñar estrategias de mejora.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses con respecto a lo reflejado en el artículo.

El estudio ha sido financiado por la Fundación Piel Sana-AEDV como parte del Libro Blanco del Cáncer Cutáneo de la AEDV.