La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica. Afecta al 2-3% de la población mundial en todas las regiones geográficas1, con una prevalencia global que varía entre el 0,6 y el 6,5%, siendo mayor en los países nórdicos y menor en los ecuatoriales2. En Colombia, el 3% de las consultas dermatológicas corresponden a psoriasis2. Actualmente, esta dermatosis no es considerada solamente una enfermedad cutánea, sino también una enfermedad sistémica3; se ha demostrado su asociación con el síndrome metabólico y sus componentes3.

Así mismo, las moléculas inflamatorias y las hormonas producidas en condiciones tales como obesidad, diabetes y aterosclerosis promueven el desarrollo de la enfermedad o incrementan la gravedad de la psoriasis ya establecida4.

En Colombia, son pocas las publicaciones sobre la evaluación del riesgo cardiovascular en pacientes con psoriasis2,5 y no se ha descrito la medición del grosor de la íntima media carotídea en nuestra población. El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular y el engrosamiento de la íntima media carotídea en pacientes con psoriasis que consultan al servicio de dermatología de un hospital de 4.° nivel.

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal entre marzo y agosto del 2015. Se invitó a participar a los pacientes mayores de 18 años con diagnóstico confirmado de psoriasis, atendidos en la consulta de dermatología en el Hospital de San José en Bogotá, Colombia.

Se excluyó a pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico u otra enfermedad de carácter autoinmune.

Los pacientes fueron identificados a partir de la base de datos e-salud, del servicio de dermatología, que contenía registros de pacientes con código CIE-10 de psoriasis atendidos entre 2007 y la fecha de inicio del estudio.

Mediante una llamada telefónica se realizó la invitación a participar en el estudio, se seleccionó a los pacientes que aceptaron y se programó una cita para la valoración médica y estudios complementarios.

A través del interrogatorio a los pacientes, la revisión de la historia clínica y el examen físico, se obtuvo la información sobre los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, dislipidemia, antecedente familiar de enfermedad cardiovascular). Se indagó sobre el tiempo de evolución de la enfermedad, el tipo de psoriasis (vulgar, pustulosa, eritrodérmica o invertida), el compromiso ungueal y el tratamiento actual.

Para la gradación de la gravedad de la psoriasis se realizó el Psoriasis Área Severity Index (índice PASI), clasificándola en leve, con puntuación menor de 10, y en moderada a grave, con puntuaciones mayores de 106. Se realizó el cálculo del área de superficie corporal total comprometida Body Surface Area, siendo leve ≤ 10% y moderada a grave>10%. Se evalúo el impacto en la calidad de vida mediante Dermatology Life Quality Index (DLQI); un puntaje entre 0-1 se considera sin afectación, 2-5 afectación leve, 6-10 afectación moderada, 11-20 gran afectación y 21-30 extrema afectación7.

Se midieron la presión arterial, el peso y la talla, calculando el índice de masa corporal (IMC) por la fórmula de Quetelet8. Se realizó la clasificación de obesidad según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (IMC normal entre 18,5-24,9; sobrepeso IMC entre 25-29,9 y obesidad IMC ≥ 30kg/m2)8.

Se midió la circunferencia abdominal, con el paciente de pie y con identificación del punto medio entre la cresta iliaca y la última costilla, durante inspiración mínima; y se definió como punto de corte para obesidad abdominal en hombres≥90cm y en mujeres≥80cm, basado en las recomendaciones de la Federación Internacional de Diabetes para la población de América Central y del Sur y en las Guías colombianas de obesidad9,10.

Se interrogó sobre los antecedentes familiares de riesgo cardiovascular en primer grado de consanguinidad (hombres<55 años y mujeres<65 años). Se documentó el antecedente de hipertensión arterial bien por el hecho de tomar medicación antihipertensiva o el hallazgo de hipertensión arterial definida como: presión arterial sistólica (PAS) ≥ 140mmHg o presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90mmHg, tomada con un mínimo de 5 min de reposo; diabetes mellitus, definida como glucemia basal ≥ 126mg/dl o la toma de antidiabéticos orales o tratamiento con insulina; la presencia de dislipidemia, definida con los siguientes criterios: consumo actual de estatinas o confirmación por laboratorio clínico de alteración del perfil de lípidos (LDL ≥ 70mg/dl en pacientes de prevención secundaria o HDL en mujeres ≤ 50mg/dl y en hombres ≤ 40mg/dl o triglicéridos ≥ 150mg/dl; o en prevención primaria LDL ≥ 160mg/dl o alteraciones en HDL o en triglicéridos según los puntos de corte descritos11).

Para la valoración de tabaquismo se utilizaron los datos del National Health Interview Survey (NHIS), basado en 2 preguntas: «¿Ha fumado al menos 100 cigarrillos en toda su vida?», «¿Fuma actualmente algún cigarrillo todos los días, algunos días, o nada en absoluto?». Los encuestados que reportaron haber fumado al menos 100 cigarrillos en su vida y que en el momento de la encuesta fumaran, ya sea todos los días o algunos días, se definieron como fumadores. Quienes reportaron haber fumado al menos 100 cigarrillos en su vida y que en el momento de la encuesta no fumaran en absoluto se definieron como exfumadores12.

Se tomaron muestras para glucemia basal, el perfil lipídico, la creatinina sérica y la PCR ultrasensible. Para el análisis de la PCR ultrasensible se tuvo en cuenta el punto de corte ≥ 2,0mgl13.

El diagnóstico de síndrome metabólico se definió como la presencia de 3 o más de los siguientes factores: resistencia a la insulina (glucemia en ayunas mayor o igual a 100mg/dl o tratamiento actual), bajos niveles de HDL (≤ 40mg/dl en hombres y ≤ 50mg/dl en mujeres o tratamiento actual), hipertrigliceridemia (≥ 150mg/dl), hipertensión (PAS ≥130mm/Hg o PAD ≥ 85mmHg o tratamiento actual) y obesidad abdominal14.

Adicionalmente, se realizó el score de Framingham para establecer el riesgo que se tiene de presentar un evento coronario tanto fatal como no fatal en los próximos 10 años. Los resultados expresados en porcentaje clasifican a los pacientes en 3 categorías: riesgo latente (resultado<10%), riesgo intermedio (entre 10 y 20%) y riesgo alto (> 20%)15.

Un radiólogo experto realizó el estudio ultrasonográfico, en modo B del complejo íntima media de las arterias carótidas utilizando un equipo Toshiba Xario SSA-660 con una sonda lineal PLT-1204AX (7,2-14 Mhz), siguiendo el protocolo descrito por la Sociedad Americana de Ecocardiografía16. Se registraron 6 medidas de cada lado y se promediaron para identificar la presencia de engrosamiento de la íntima media carotídea, tomando como punto de corte ≥ 0,8mm, basado en los datos aportados por el estudio de de Groot et al.17

Los resultados se entregaron a los pacientes en la consulta médica y se dieron las recomendaciones para la modificación de estilo de vida y manejo integral del perfil de riesgo cardiovascular. Cuando se consideró necesario, se generaron las remisiones a las especialidades correspondientes.

De los 197 registros en la base de datos, se contactó a 84 pacientes, de los cuales aceptaron participar 42. A los 113 pacientes restantes, no fue posible contactarlos, ya que no atendieron a los llamamientos realizados por parte de los investigadores que se encargaron de la recolección de los datos. Los 42 pacientes que no aceptaron participar manifestaron no disponer del tiempo suficiente para acudir al hospital y practicarse los estudios.

Fueron incluidos en el estudio 40 pacientes, debido a que 2 no asistieron a la toma de muestras de laboratorio. La edad promedio fue 54 (DE 11,8) años; la razón mujer/hombre fue 0,53:1, todos con diagnóstico de psoriasis vulgar y 15 (37,5%) con compromiso ungueal, el tiempo mediano de evolución de la psoriasis fue 12,5 años (RIQ 7-23). Teniendo en cuenta el PASI, el 80% (32/40) tenía enfermedad leve y el 20% enfermedad moderada-grave; y respecto al DLQI, más del 40% tenía afectación moderada a extrema de la calidad de vida (tabla 1).

La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular más frecuentemente reportados fueron: hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo y diabetes tipo 2 (el 35, el 17,5, el 17,5 y el 10%, respectivamente). Referían antecedente de infarto agudo de miocardio 5 pacientes (12,5%). La prevalencia de factores de riesgo cardiometabólico en los pacientes del estudio se resume en la tabla 2. En el estudio de la carótida, se encontró una media del espesor intimal de 0,7 (DE 0,12) mm y engrosamiento en 6 pacientes (15,0%), de los cuales 2 ya tenían antecedente de infarto agudo de miocardio. Se encontró una correlación lineal moderada del grosor intimal y con el riesgo cardiovascular estimado a 10 años por score de Framingham (r=0,55; p=0,002) y con los niveles de glucemia (r=0,46; p=0,002). No se encontró correlación en los niveles de PCR ultrasensible y el grosor de la íntima media (p=0,48).

La literatura ha mostrado que la psoriasis se comporta como un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular15,18. En nuestro estudio encontramos una prevalencia de síndrome metabólico en pacientes con psoriasis del 50%, cercana a la descrita en otras publicaciones colombianas, con prevalencias del 56,5 y el 59,6%2,5. Estas cifras son mayores a las reportadas en otros países latinoamericanos y en países europeos, que informan resultados del 45,119 y el 25%3,15,20, respectivamente.

Lo anterior ha sido documentado en estudios que muestran una prevalencia mayor de síndrome metabólico en poblaciones hispanas si se compara con poblaciones caucásicas, asiáticas y afroamericanas21. La frecuencia de síndrome metabólico en pacientes con psoriasis es 2,26 (IC del 95%, 1,7-3,01) veces mayor que en la población general, según lo reportado en un metaanálisis con 1,4 millones de participantes22.

Nuestro análisis de la frecuencia de HTA en pacientes con psoriasis fue similar al encontrado por otro estudio en población colombiana, ambos con resultados de alrededor del 35%; cifra superior a la documentada en el estudio CARMELA en población general en la ciudad de Bogotá con prevalencia del 13,4%23. Encontramos que la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en nuestra población con psoriasis y en el estudio realizado por Jiménez et al. (el 10 y el 10,9% respectivamente), contrasta frente a lo descrito en la serie de Rojas et al. (36,5%); sin embargo, este resultado se explica ya que agrupan en una misma categoría aquellos pacientes con antecedente de diabetes o alteración de sus niveles plasmáticos (glucemia en ayunas ≥ 100mg/dl)5.

En cuanto a la dislipidemia, la prevalencia comunicada en otros estudios es alta, aunque hay gran variabilidad en las definiciones. Nosotros reportamos un 80% de alteraciones en el metabolismo de los lípidos, ya sea por HDL bajo, LDL elevado o triglicéridos elevados. Jiménez et al. encuentran, por antecedente, frecuencias del 43,5% y Rojas et al. del 61,5% para hipertrigliceridemia y para HDL bajo5. Respecto a la asociación de hipertrigliceridemia más HDL bajo, algunas publicaciones europeas describen resultados del 62,8%24, superiores a las cifras de nuestro estudio (30%).

Al ser evaluado el score de Framingham en pacientes con psoriasis, se ha demostrado que el riesgo absoluto de presentar un evento coronario es mayor al de la población general, como se documentó en el trabajo de Gisondi et al., en el cual el riesgo estimado de desarrollar un primer evento coronario a 10 años fue del 11,2% comparado con el riesgo sin psoriasis, 7,3% (p<0.01)15. En nuestro estudio, el 62,8% de los pacientes a los que se les realizó el score de Framigham presentó riesgo intermedio y el 5,7% de los pacientes presentó riesgo alto, teniendo en cuenta que no se practicó el score de Framingham a los pacientes que ya habían presentado un evento coronario. Si a estos datos agregamos que el 12,5% ya habían presentado un evento coronario, tenemos un 18,2% de la población con psoriasis en alto riesgo. Esto orienta a un estricto abordaje clínico para el control del riesgo cardiovascular. Si bien estas cifras son altas, varios estudios indican que el score de Framingham subestima el riesgo cardiovascular en pacientes con psoriasis, ya que no tiene en cuenta los efectos proateroscleróticos ejercidos por la inflamación a largo plazo y por los factores de riesgo no tradicionales que están más representados en los pacientes con psoriasis con enfermedad más grave15,25, por lo cual el riesgo real de los pacientes estudiados podría ser mayor al que reportamos.

Encontramos correlación moderada entre el grosor intimal y el riesgo de enfermedad coronaria estimado a 10 años por score de Framingham (r=0,55; p=0,002). Los hallazgos en nuestra población del grosor de la íntima media carotídea mostraron un promedio de 0,70mm, el cual presenta similitudes con el estudio realizado por Busso et al.26 en una población latinoamericana en donde se presentó un grosor de 0,70mm en pacientes con psoriasis y de 0,63mm en el grupo control. En el estudio de Schargrodsky et al.23, realizado en 7 ciudades de Latinoamérica, incluyendo Bogotá, en la población general con 10.826 pacientes entre los 25 y 64 años, se encontró gran variabilidad en esta medición con un rango entre 0,60mm y 0,74mm; los resultados para Bogotá describen un promedio de 0,61mm, siendo más bajo que el reportado en nuestra población con psoriasis.

La literatura ha documentado en grandes estudios analíticos que la psoriasis está asociada con un incremento del grosor de la íntima media carotídea; esto contribuye a los procesos ateroescleróticos y al desarrollo de eventos cardiovasculares27, con mayor riesgo en pacientes con espesor de la íntima media carotídea ≥ 0,8mm28. En nuestra población de estudio, 6 pacientes fueron identificados con esta condición, 2 ya habían presentado infarto, 2 tenían síndrome metabólico y 2 aún no habían manifestado síndrome metabólico, lo cual sugiere la importancia de esta medida como predictor subclínico del riesgo cardiovascular y que pudiera orientar la toma de decisiones sobre intervenciones terapéuticas sistémicas29. Los sujetos con psoriasis tienen niveles circulantes elevados de PCR ultrasensible cuando se los compara con individuos sanos, los cuales se correlacionan positivamente con la gravedad de la enfermedad30. En nuestro estudio no encontramos correlación entre el índice PASI y el grosor de la íntima media y tampoco asociación cuando se evaluó adicionalmente la presencia de engrosamiento y la gravedad de la enfermedad; sin embargo, documentamos que más de la mitad de la población del estudio tenía elevación de la PCR ultrasensible, hallazgo compatible con lo encontrado en la literatura en pacientes con psoriasis30.

Mediante la realización de mediciones estandarizadas, este estudio permitió caracterizar la población con psoriasis, siendo en nuestro conocimiento, el primero en Bogotá, Colombia, que aporta además de la evaluación de factores de riesgo cardiovascular tradicionales y la valoración del riesgo por score de Framingham, la medición del grosor de la íntima media carotídea, y de los niveles de PCR ultrasensible. Reconocemos la limitación del estudio al tener una muestra pequeña en un único centro con una tasa de no respuesta cercana al 50% de la población invitada a participar. Además, reconocemos el sesgo de selección, ya que solo fueron estudiados los pacientes que aceptaron participar.

En conclusión, este estudio aporta información sobre la alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en una población colombiana de pacientes con psoriasis, la cual coincide con la encontrada en la literatura internacional. Además, la mitad de los pacientes estudiados tiene cifras elevadas de PCR ultrasensible y en promedio la medición del grosor de la íntima media de la carótida es mayor al reportado en individuos sin psoriasis.

Proyecto financiado por convocatoria interna de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (Bogotá, Colombia) con código 112-52157-3.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.