Hemos leído con interés, por acertada y pertinente, la reflexión del último número de Actas sobre la biopsia del ganglio centinela (GC) en melanoma maligno (MM)1. Pensamos que la biopsia selectiva de GC puede tener un impacto menor aún por demostrar, aunque plausible, en la supervivencia global (SG) del MM. Sin embargo, no hay evidencia de calidad que resuelva esta incógnita.
El resultado del único ensayo clínico aleatorizado (ECA) que analiza la utilidad terapéutica del GC (MSLT-I)2 es claro; no hay diferencias de SG entre el grupo de GC (GGC) y el grupo observación (GO) con una p=0,59. Es la aleatorización lo que iguala los dos grupos y permite compararlos. Por tanto, el análisis postaleatorización con el que los autores intentan alcanzar la significación que no tiene el estudio introduce un sesgo de clasificación que lo invalida. Todas las recurrencias clínico-radiológicas del GO tienen enfermedad ganglionar evidente, no así el GGC positivo, donde puede existir hasta un 25% de pacientes que dejados a su evolución finalmente no progresen. La existencia de este 25% de falsos positivos se demuestra por un sencillo modelo matemático3: hay mayor porcentaje de enfermedad ganglionar en el GGC que en el GO. En contra de este razonamiento se argumentó la existencia de recurrencias tardías en el GO4, pero estas también ocurren en el GGC (20% son falsos negativos). Además el cuarto análisis interino del MSLT-I indica que el ritmo de recurrencias tardías se enlentece, siendo casi imposible que las recurrencias ganglionares del GO igualen las del GGC3.
También se argumentó4, y es evidente, que el efecto en SG se diluye. Dando por cierta una ventaja de supervivencia del 20% en el GGC sobre el total de pacientes con enfermedad ganglionar (16% del global) supondría un aumento de SG en toda la cohorte del 3,2% (20% del 16%). Calculando el tamaño muestral mediante comparación de proporciones independientes en un contraste bilateral (software Ene 2.0 Glaxo-Smith-Kline, Madrid 2006), necesario para hallar esa diferencia con una potencia del 80% y aleatorización 40/60 (la del MSLT-I), serían necesarios casi 4.000 pacientes: 1.575 en el grupo de referencia y 2.364 en el de intervención. La potencia del estudio de Morton2 con 2.001 pacientes es menor del 40%.
Por otro lado, los autores australianos que reclutaron 946 de los 2.001 pacientes del MSLT-I realizaron fuera de protocolo linfoescintigrafías al GO5, introduciendo un nuevo sesgo. Localizaron el GC, sin extirparlo, y tatuaron la piel permitiendo un seguimiento estrecho clínico-ecográfico del GC. Constataron que las recurrencias ocurren en el GC detectado, pero perjudicaron el objetivo principal al disminuir la ventaja de SG del GGC, pues adelantaron diagnóstico y tratamiento de las recurrencias ganglionares del GO.
En resumen, no solo hay «ciertas dudas» sobre la utilidad terapéutica del GC como mantiene el Dr Botella1, sino que no existe evidencia alguna de calidad. El único ECA que lo analiza tiene una potencia marcadamente insuficiente y sesgos demostrados. Dado el contexto de falta de evidencia casi todas las guías (NCCN, EORTC, Australiana, etc.) recomiendan consensuar y discutir con el paciente antes que indicar sin más la necesidad de GC. En este sentido nos parece muy acertado el análisis realizado sobre la ampliación de indicaciones1 y prudente tomar el límite de 0,75mm en caso de presencia de mitosis.
Nuestro grupo realiza GC en MM desde 1999, y seguimos ofertándola porque permite el tratamiento precoz de la enfermedad ganglionar y clasifica mejor a los pacientes respecto al riesgo. Desafortunadamente, cuando el GC es positivo el pronóstico se ensombrece y no hay tratamiento que haya demostrado mejorarlo. El Sunbelt Melanoma Trial no encontró beneficio al tratar con interferón a los pacientes con GC positivo6. La linfadenectomía precoz tras GC positivo frente a la demorada en espera de recurrencia clínico-radiológica está por evaluar (MINITUB y MSLT-II). Muchos pacientes prefieren vigilancia tras GC positivo7, puesto que en más del 80% de los casos la linfadenectomía completa subsiguiente no encontrará ningún ganglio más afecto2, evitando una no despreciable morbilidad.
Esta actitud conservadora de los pacientes contrasta con la defendida por autores cuyo estándar es linfadenectomía completa para micrometástasis de un único ganglio8, más cuando la nueva clasificación del AJCC no pone límite inferior cuantitativo para considerar positivo un GC, apareciendo el nuevo concepto de «submicrometástasis». Una revisión realizada en 2011 por autores del mismo grupo9 minimiza los falsos negativos, y ni discute los falsos positivos, aportando una visión idealizada del GC. Ya en los 90 el manejo de la enfermedad ganglionar en MM era más agresivo en EE.UU. que en Europa10. Hoy en día el grupo de la EORTC sigue líneas de investigación menos intervencionistas. Valoran la carga tumoral ganglionar en la toma de decisiones y consideran la ecografía como técnica alternativa y/o complementaria al GC11. Este tipo de actuación debiera guiar nuestra práctica clínica hasta que tengamos más evidencia de los dos ensayos en curso (MINITUB y MSLT-II).
