El metotrexato (MTX) ha sido un fármaco de primera línea en el tratamiento de la psoriasis durante medio siglo. Sin embargo, hasta ahora existía escasa evidencia científica de calidad y pocos ensayos clínicos bien diseñados sobre su eficacia. Un metaanálisis reciente mostró una reducción del 75% del Psoriasis Area Severity Index basal (PASI75) a las 12-16 semanas en el 45% de los pacientes, y efectos adversos que obligaron a suspender la terapia en el 6,9%1. Un ensayo clínico de briakinumab versus MTX mostró que solo el 23,9% de los pacientes con MTX alcanzó el PASI75 a las 52 semanas, y que el 72% (118/163) suspendió el fármaco por falta de eficacia (95/163), efectos adversos (9/163) u otros2. En cuanto a la vía de administración, algunos estudios en artritis reumatoide sugieren una mayor eficacia del metotrexato por vía subcutánea (MTXSC)3.
Warren et al.4 han publicado recientemente los resultados del estudio europeo METOP, un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado, a doble ciego, del MTXSC versus placebo en pacientes con psoriasis en placas moderada a grave (PASI≥10). Durante las primeras 16 semanas los pacientes recibieron placebo (n=29) o MTXSC (n=91) a dosis de 17,5mg/semana, aumentando a 22,5mg/semana según respuesta clínica a la semana 8. Posteriormente, todos los pacientes recibieron MTXSC hasta la semana 52. A la semana 16, el 41% del grupo con MTXSC y el 10% del grupo placebo consiguieron un PASI75 (riesgo relativo: 3,93; IC 95%: 1,31-11,81; p=0,0026). A la semana 52, el 45% (n=41) de los pacientes alcanzó un PASI75, y el 28% un PASI90. El MTXSC fue bien tolerado, no registrándose muertes, infecciones graves o eventos cardiovasculares mayores. El 3% (n=3) de los pacientes que recibieron el fármaco durante 52 semanas presentaron intolerancia digestiva que obligó a la suspensión del tratamiento. Además, se realizaron biopsias a 27 pacientes previo al tratamiento y en la semana 16, observándose una marcada disminución de los niveles de ARNm de la interleucina 17 e interferón-γ en aquellos individuos con MTXSC que alcanzaron el PASI75.
Estos resultados con MTXSC a las 12-16 semanas son similares a los observados previamente con MTX oral1, con un PASI75 en torno al 40%. Sin embargo, a la semana 52, la vía subcutánea parece ser muy superior, con un PASI75 del 45% comparado al 23% alcanzado con MTX oral en estudios previos, así como una menor suspensión del tratamiento2. Además, el estudio METOP mostró un PASI75 del 27% a las 8 semanas, mientras que el observado en otro ensayo clínico con MTX oral fue solo del 20%2. Esto sugiere que tiene una mayor rapidez en la respuesta clínica. Este estudio también apoya el uso de dosis de inicio más elevadas del MTXSC, como se ha sugerido recientemente5.
Pese a no contar con la eficacia de los fármacos biológicos de última generación, el MTX presenta una tasa de respuestas no despreciables con un buen perfil de seguridad y menor coste. La vía subcutánea parece tener ventajas sobre la oral y podría considerarse como terapia de primera línea en la psoriasis, aunque faltan ensayos clínicos de calidad que comparen la efectividad del MTX vía oral frente al subcutáneo en esta enfermedad.
