Las infecciones fúngicas invasivas son un problema de importancia creciente en los huéspedes inmunocomprometidos, con una mortalidad alta1.
Un adolescente hospitalizado de 16 años diagnosticado de anemia falciforme, presentaba 4nódulos purpúricos de 5mm de diámetro, localizados en el cuello, el miembro superior derecho y el abdomen (fig. 1), de un día de evolución. El paciente había sido sometido a 2alotrasplantes sucesivos de progenitores hematopoyéticos, el último 9 días antes, y tenía un recuento de 0 neutrófilos por microlitro, por lo que estaba recibiendo un tratamiento profiláctico con anfotericina B liposomal a 3mg/kg/día. Estaba afebril. Había presentado una neumonía consolidativa días antes con una PCR de un lavado broncoalveolar negativa para hongos, aunque el marcador fúngico galactomanano había aumentado de 0,17 a 5,71. Ante la sospecha de infección fúngica invasiva, se realizaron biopsias para tinción con calcoflúor, además de para examen histológico y cultivo fúngico. También se tomaron hemocultivos. En la tinción de calcoflúor se observaron estructuras fúngicas, por lo que se aumentó la dosis de anfotericina B a 5mg/kg/día y se añadió isavuconazol. En la tinción con hematoxilina-eosina se apreció, en la dermis media, un grupo de hifas hialinas y septadas de localización intravascular y en la dermis inmediatamente adyacente al vaso (figs. 2 y 3). En el cultivo fúngico creció Fusarium verticillioides sensible a anfotericina B, posaconazol y voriconazol. Los hemocultivos fueron negativos. Se cambió isavuconazol por voriconazol y se aportó filgrastim con lo que se obtuvo una recuperación parcial de la neutropenia, una respuesta clínica excelente, la resolución del cuadro y una reducción de los niveles de galactomanano a 0,18.
Las infecciones fúngicas invasivas son un problema grave en inmunodeprimidos, en particular en los pacientes con una neutropenia grave y prolongada. La resistencia a antifúngicos asociada a su uso profiláctico ha acentuado este problema2.
Los hongos oportunistas responsables de estas infecciones incluyen levaduras (como Candida spp.) y hongos filamentosos. Estos últimos agrupan Aspergillus spp., agentes de mucormicosis (como Rhizopus, Mucor o Rhizomucor), hialohifomicosis (como Fusarium) y feohifomicosis (como Alternaria). Estos hongos son ubicuos en el ambiente y rara vez causan infecciones en inmunocompetentes. Sin embargo, en los pacientes neutropénicos, pueden invadir los vasos sanguíneos causando isquemia, infarto y necrosis de los tejidos, incluida la piel3.
En las infecciones diseminadas por Fusarium se encuentran lesiones cutáneas en más del 70% de los pacientes4. Estas son típicamente múltiples y de distribución generalizada. Incluyen máculas o pápulas rojas o grises, algunas con necrosis o escara central con un aspecto que recuerda una ectima, pápulas purpúricas, pústulas o nódulos subcutáneos. Esta clínica es una consecuencia de la trombosis de los vasos de la dermis por las hifas del Fusarium, la extravasación posterior de eritrocitos y la ulterior necrosis dérmica focal y ulceración epidérmica1. Los pacientes suelen presentar mialgias y fiebre persistente que no responde al tratamiento antibiótico y antifúngico empírico5.
Una vez sospechada la infección, se debe poner en marcha inmediatamente el proceso diagnóstico, que incluye la biopsia con una tinción fúngica inmediata (como calcoflúor o KOH), el examen histológico y el cultivo, la toma de hemocultivos y pruebas radiológicas para valorar la afectación pulmonar y de los senos1. Los hemocultivos solo son positivos en un 40% de los pacientes con una fusariosis diseminada6, quizá debido al empleo de antifúngicos profilácticos o a las condiciones de recogida de la muestra. El diagnóstico definitivo requiere una histología que demuestre la presencia de estructuras fúngicas en el interior de los vasos, lo que explica la necesidad del examen microscópico urgente, ya sea con tinciones rápidas o con cortes histológicos congelados. Aun así, el cultivo es clave para filiar el tipo de hongo (Aspergillus y Fusarium son idénticos al microscopio) y para conocer su sensibilidad.
Con respecto al tratamiento de la fusariosis invasiva, no existen estudios que comparen la eficacia de la monoterapia y la terapia combinada. Sin embargo, las pobres respuestas observadas a la monoterapia han favorecido el uso de tratamientos combinados7. El Fusarium es intrínsecamente resistente a las equinocandinas y la flucitosina, y en nuestro medio presenta una mayor sensibilidad a la anfotericina B y al voriconazol que al isavuconazol7,8. La combinación propuesta por las guías es anfotericina B asociada a voriconazol9. No obstante, lo que verdaderamente marca el pronóstico es la recuperación de la neutropenia, por lo que se deben también considerar transfusiones de leucocitos y factores de crecimiento1. La mortalidad de los pacientes con una infección diseminada es del 80%1.
Para la prevención es necesario controlar las posibles puertas de entrada del hongo. La principal es la vía aérea, seguida de la piel lesionada y mucosas. Debemos evitar las fuentes de Fusarium ambiental, como el agua de grifo, y esmerar la limpieza de las superficies5, con un detergente seguido de un desinfectante10. La piel lesionada es la responsable en el 33% de los casos, típicamente una paroniquia o úlcera traumática. Se estima que las onicomicosis por Fusarium están infradiagnosticadas y representan el 6% de las onicomicosis en pacientes inmunocompetentes1. Es importante una exploración cuidadosa de las uñas y las lesiones cutáneas, con la toma de cultivos y la administración de un tratamiento antifúngico apropiado. La profilaxis antifúngica en el paciente neutropénico es importante pero muchas veces insuficiente. En una serie, el 50% de los pacientes con fusariosis diseminada estaba recibiendo tratamiento antifúngico profiláctico o empírico desde al menos una semana antes del diagnóstico1, como ocurrió en nuestro caso.
En conclusión, ante un paciente neutropénico con unas lesiones cutáneas compatibles con micosis angioinvasiva, es importante realizar una rápida evaluación diagnóstica y un comienzo inmediato del tratamiento, que debe incluir un antifúngico a dosis altas y medidas para la recuperación de la neutropenia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
