Los efectos secundarios cutáneos del interferón son frecuentes, en particular las reacciones en el sitio de inyección, la alopecia, las estomatitis, el prurito y los brotes de psoriasis, eccemas o liquen plano1. La sarcoidosis inducida por interferón es un efecto adverso menos conocido, que puede afectar al 0,2% de los pacientes2. En 1987 se publicó el primer caso en un enfermo tratado con interferón por un carcinoma renal3, y en 1993 el primero secundario al tratamiento de una hepatitis C4. A partir de entonces han aparecido numerosas publicaciones de sarcoidosis inducidas por este fármaco2.
Presentamos el caso de una mujer de 56 años que consultó por lesiones faciales de un mes de evolución. Entre sus antecedentes destacaba una hepatitis C diagnosticada en 2002, por la que había comenzado tratamiento con interferón α 2b pegilado y ribavirina en octubre de 2003. A los tres meses del inicio del tratamiento desarrolló un edema facial progresivo, por lo que la terapia fue suspendida. Durante el mes siguiente el edema fue remitiendo, haciéndose evidente la presencia de lesiones nodulares y violáceas en los surcos nasogenianos, el labio superior y la frente, coincidiendo con las áreas previamente infiltradas por un material de relleno, en particular Artecoll® (microesferas de polimetilmetacrilato suspendidas en una solución de colágeno al 3,5%) 14 y 4 años antes (figs. 1 y 2). En la biopsia cutánea se observó en la dermis la presencia de granulomas epiteloides con células gigantes multinucleadas rodeando estructuras vacuolares ópticamente vacías de diferentes tamaños (fig. 3). En la analítica de sangre destacaba: GOT 60 U/l, GPT 79 U/l, enzima convertidora de la angiotensina 145 U/l (normal: 0-115 U/l). El Mantoux fue negativo y la radiografía de tórax normal. Al no haber otros síntomas sistémicos no se realizaron más pruebas complementarias. Establecimos el diagnóstico de sarcoidosis inducida por interferón y ribavirina, con granulomas en los territorios infiltrados con material de relleno. La paciente decidió suspender definitivamente el tratamiento antiviral, con lo que las lesiones involucionaron espontáneamente en 6 meses.
Ante este caso nuestro primer planteamiento fue si se trataba de granulomas de cuerpo extraño o lesiones de sarcoidosis, ya que tradicionalmente la presencia de material extraño en granulomas epitelioides excluía este último diagnóstico. Sin embargo, actualmente se considera que en la sarcoidosis la capacidad del sistema inmune para eliminar el material extraño está alterada, de tal modo que este actúa como un foco para la ubicación de los granulomas5.
Respecto al material de relleno infiltrado a nuestra paciente, aunque le aseguraron que era Artecoll®, la presencia en la biopsia de vacuolas de diferentes tamaños permite sugerir la presencia de silicona, ya que los granulomas inducidos por Artecoll® presentan habitualmente vacuolas de talla similar6.
Aunque la primera referencia de sarcoidosis asociada a hepatitis C se produjo durante el tratamiento con interferón4, también se ha descrito en individuos no tratados, por lo que se postula que el virus de la hepatitis C podría también favorecer la aparición de la enfermedad. Ramos-Casals et al revisaron 68 pacientes con hepatitis C y sarcoidosis2 en los que el tratamiento antiviral resultó ser el desencadenante en el 75% de los casos. Con respecto al mecanismo patogénico en la sarcoidosis predomina una respuesta inmune T colaboradora de tipo 1 (Th1) muy activa frente a una variedad de antígenos exógenos o autoantígenos. El interferón, al favorecer la diferenciación de las células Th hacia Th1 induciría la aparición de la enfermedad. Además, la ribavirina podría actuar como un cofactor, ya que también estimula la respuesta Th1.
La sarcoidosis inducida por interferón es más frecuente en mujeres de mediana edad, iniciándose habitualmente durante los primeros 6 meses de tratamiento. La afectación es fundamentalmente pulmonar y cutánea. Se han descrito lesiones en la piel en el 60% de los pacientes, en algunas ocasiones alrededor de cuerpos extraños7 o sobre materiales de relleno8,9. El pronóstico generalmente es bueno, produciéndose una mejoría espontánea tras el cese del tratamiento.
En la literatura revisada hemos encontrado 4 casos de sarcoidosis con granulomas en áreas infiltradas por materiales de relleno8–10. Todas las pacientes eran mujeres, una tenía una sarcoidosis pulmonar10 y en las otras tres la enfermedad se desencadenó tras el tratamiento con interferón y ribavirina por hepatitis C8,9. Los materiales de relleno eran ácido hialurónico9, silicona9 y Artecoll®8,10 y se habían infiltrado entre 2 y 10 años antes. En los tres casos inducidos por interferón no se suspendió el tratamiento, en dos se administraron corticoides orales9 y en uno alopurinol8 con mejoría de las lesiones. Por lo tanto, la actitud terapéutica ante una sarcoidosis inducida por interferón dependerá de la gravedad de la enfermedad. Si no hay afectación sistémica importante se podría mantener la terapia realizándose un seguimiento y tratamiento adecuados2.
En conclusión, dado que el uso de materiales de relleno está aumentando es muy probable que en el futuro se diagnostiquen más casos como el nuestro. Consideramos conveniente solicitar una serología de hepatitis C, preguntar sobre antecedentes personales de sarcoidosis, así como advertir de este posible efecto adverso antes de realizar infiltraciones con cualquier material de relleno.
