En este apartado revisaremos los estudios que analizan los efectos del hábito de fumar sobre la incidencia y evolución de distintas enfermedades dermatológicas (tabla 2).

En los últimos años se han llevado a cabo múltiples estudios que relacionan el consumo de tabaco y la psoriasis. De su análisis podemos obtener las siguientes conclusiones: el hábito de fumar se asocia con un incremento del riesgo de aparición de psoriasis, especialmente de las formas pustulosas; esta asociación es especialmente significativa en las mujeres. El consumo de tabaco reduce la respuesta a los distintos tratamientos; los fumadores y los exfumadores presentan un mayor riesgo de desarrollar una psoriasis grave que los no fumadores. Este riesgo está directamente relacionado con la intensidad (número de cigarrillos al día) y con la duración del hábito (número de paquetes-año, entendido como número de paquetes fumados al día multiplicado por los años de fumador)1-8.

Los mecanismos patogénicos de esta relación no están bien definidos. Sonnex et al, al analizar la respuesta in vivo de los leucocitos polimorfonucleares (PMN) a una quimiotaxina estándar, hallaron una mayor respuesta de los PMN de los pacientes psoriásicos fumadores respecto a los PMN de los pacientes psoriásicos no fumadores y de los controles (fumadores y no fumadores)9. Este hecho sugiere que el tabaco ejercería una cierta actividad sobre los PMN de los pacientes con psoriasis, aunque probablemente estén implicados otros factores todavía no identificados.

Existen diversos estudios que hallan una asociación significativa entre el desarrollo de la pustulosis palmoplantar (PPP) y el hábito de fumar. En el amplio estudio multicéntrico llevado a cabo por O'Doherty y Macintyre hallaron que el 80 % de los pacientes con PPP eran fumadores al inicio de la enfermedad, mientras que sólo un 36 % de los controles fumaban. El riesgo relativo de PPP en fumadores era de 7,2 comparado con los no fumadores10. Además, el 90 % son mujeres y el riesgo de que una mujer fumadora desarrolle PPP es 74 veces superior al de una mujer no fumadora de la misma edad11. El abandono del hábito de fumar parece que podría asociarse a una mejoría de la enfermedad12.

Respecto a la etiopatogenia, y al igual que ocurría con la psoriasis, aparte del tabaco probablemente intervengan otros muchos factores, como el estrés, la personalidad y la base genética10. Hagforsen et al, en función de los resultados de su estudio sobre la presencia de anticuerpos séricos frente a los receptores de la acetilcolina nicotínica en pacientes con PPP, sugieren que ésta podría ser una enfermedad autoinmune inducida en parte por el humo del tabaco13. El hallazgo de una prevalencia elevada de disfunción tiroidea en los pacientes afectos de PPP apoyaría esta hipótesis14.

A pesar de que el penfigoide ampollar constituye la enfermedad ampollar autoinmune más frecuente, no hemos hallado artículos que estudien su relación con el hábito de fumar. Sólo hemos encontrado dos trabajos que analizan la relación entre el consumo de tabaco y el penfigoide de las mucosas, y no hallan una asociación significativa15,16.

Respecto al pénfigo vulgar los distintos estudios llevados a cabo describen que los fumadores y los exfumadores presentan un menor riesgo de desarrollar esta enfermedad que los no fumadores17,18. Metha y Martín describen incluso el caso de un paciente afecto de un pénfigo vulgar resistente al tratamiento combinado con corticoides sistémicos, ciclofosfamida y sulfonas que experimentó una franca mejoría al recaer en el hábito de fumar, lo cual permitió poder retirar todo el tratamiento a los dos meses19.

De forma similar a lo que ocurre con el pénfigo vulgar, los trabajos que analizan el consumo de tabaco en los pacientes celíacos20-22 y/o con dermatitis herpetiforme23,24 hallan una relación inversa entre estas enfermedades y el hábito de fumar. Al investigar los posibles mecanismos etiopatogénicos, Prasat et al hallaron que los pacientes fumadores recién diagnosticados de enfermedad celíaca presentaban una menor incidencia de anticuerpos antiendomisio que los no fumadores25. Por su parte, McMillan et al no encontraron relación entre la presencia de anticuerpos antigliadina y el hábito de fumar26.

El consumo de tabaco, y en especial la nicotina, el monóxido de carbono y el cianuro de hidrógeno interfieren en los procesos de cicatrización27. Los pacientes fumadores presentan un mayor número de complicaciones postquirúrgicas de la piel que los no fumadores, como son el desarrollo de cicatrices menos estéticas28, una mayor frecuencia de dehiscencia de la sutura29, la pérdida del pelo en la zona de la intervención quirúrgica30 y una menor supervivencia de los colgajos e injertos de piel total, entre otras. Respecto a esta última, los fumadores presentan un riesgo de pérdida total o parcial de los colgajos e injertos de hasta un 37 % frente al 17 % de los no fumadores y los exfumadores de más de un año31. Además, este riesgo sería dependiente del número de cigarrillos fumados al día32. Por todo ello, resulta prudente avisar a los pacientes de la necesidad de suprimir el consumo de tabaco antes y después de la intervención quirúrgica. Aunque el tiempo mínimo que se debería evitar no está bien establecido, parece que 4 semanas de abstinencia antes de la intervención ya se asocia a una mejoría del proceso de cicatrización. Postoperatoriamente se aconsejan de 5 días a 4 semanas33,34.

El humo del tabaco contiene más de 40 mutágenos y carcinógenos, entre los que destacan los hidrocarburos aromáticos policíclicos, distintas nitrosaminas y aminas heterocíclicas, entre otros. Este hecho, junto al efecto inmunodepresor que ejerce la nicotina, hacen del tabaco un agente causal de neoplasias en numerosas localizaciones. El mayor riesgo lo presentan los órganos en contacto directo con el humo del tabaco, como la cavidad oral, el esófago, los pulmones y los bronquios. Otros órganos como el cérvix, el páncreas, la vejiga urinaria, el riñón, el estómago y el sistema hematopoyético también presentan un riesgo mayor de neoplasia en los pacientes fumadores35. Por su parte, la piel es un órgano muy expuesto al humo del tabaco y a sus carcinógenos, tanto por contacto directo como a través de la circulación sistémica; por ello, no sería de extrañar que los pacientes fumadores presentasen un mayor riesgo de desarrollar una neoplasia cutánea que los no fumadores. Sin embargo, la relación entre tabaco y cáncer de piel no parece confirmarse en todos los tipos de neoplasias cutáneas, como a continuación analizaremos.

• 1.

  Melanoma. Hasta hace pocos años, los numerosos estudios llevados a cabo para evaluar la relación entre el hábito de fumar y el desarrollo de melanoma no habían podido constatar una influencia del consumo de tabaco sobre la incidencia de esta neoplasia. No obstante, sí que se habían hallado implicaciones pronósticas36-41. En este sentido, los fumadores presentan con mayor frecuencia metástasis en el momento del diagnóstico, el intervalo libre de enfermedad después del diagnóstico es menor y la tasa de mortalidad por melanoma es mayor en los fumadores respecto de los no fumadores. Sin embargo, en los últimos años han sido publicados dos estudios que muestran resultados muy significativos. Freedman et al, en 2003, hallaron una disminución del riesgo de desarrollar melanoma en los fumadores de larga evolución respecto de los no fumadores, aunque no encontraron relación con el número de paquetes fumados al día42. Estos hallazgos han sido confirmados en el estudio de cohortes amplio y bien controlado llevado a cabo por Odenbro et al en 2007. Estos autores hallan una relación inversa entre el consumo de tabaco y el desarrollo de melanoma cutáneo. El riesgo de desarrollar melanoma cutáneo es un 35-50 % inferior en los fumadores y un 25 % inferior en los exfumadores respecto a los no fumadores. Este riesgo disminuye a medida que se incrementan los años de fumador y la cantidad acumulada de tabaco fumado (cigarrillos al día por número de años de fumador). Estos autores postulan como posible mecanismo los efectos inmunosupresores que ejerce el tabaco y que protegerían a los melanocitos de la reacción inflamatoria inducida por la radiación UV. Otra posible explicación sería que los fumadores suelen ser menos activos físicamente, y por tanto pasan menos tiempo al aire libre43.

• 2.

  Carcinoma escamoso de la piel. La mayor parte de los trabajos llevados a cabo para determinar el papel que podría tener el consumo de tabaco en el desarrollo del carcinoma escamoso de la piel (CEP) muestran una asociación estadísticamente significativa de esta neoplasia con el hábito de fumar44-48. Sin embargo, algunos estudios no han hallado una relación49,50. Grodstein et al46 analizaron prospectivamente durante 8 años el desarrollo de CEP en relación con el fenotipo, con la exposición solar y con el consumo de tabaco, entre otros, en una cohorte de 107.900 individuos, predominantemente mujeres caucásicas. Sus resultados muestran un incremento del 50 % en el riesgo de CEP en los pacientes fumadores respecto de los no fumadores. En esta misma línea, Karagas et al47 y De Hertog et al48 han hallado una asociación entre el CEP y el hábito de fumar, con un riesgo mayor para los fumadores activos, seguidos de los exfumadores y finalmente los no fumadores. Asimismo, este riesgo está en relación con la duración del hábito y el número de cigarrillos y pipas fumados.

• 3.

  Carcinoma escamoso de labio. La mayoría de los estudios coinciden en considerar al tabaco un factor de riesgo para el desarrollo de lesiones displásicas y malignas de labio51-53. Probablemente existan además otros factores implicados, como el fenotipo, la exposición solar, tanto en edades tempranas como acumulativa en los que trabajan al aire libre, y el consumo de alcohol, entre otros, ya que es mucha la población fumadora y son pocos los que desarrollan un carcinoma de labio54,55. Sin embargo, aproximadamente el 80 % de los pacientes que lo desarrollan son fumadores51.

• 4.

  Carcinoma escamoso de la cavidad oral. Esta neoplasia representa aproximadamente el 90 % de los cánceres de la cavidad oral, y su asociación con el hábito de fumar está muy bien documentada56-59. El tabaco es responsable de aproximadamente el 91 % de los cánceres de la cavidad oral en hombres y del 59 % en mujeres60. Todos los tipos de tabaco y sus distintas formas de consumo, incluyendo el mantener el humo en la boca sin inspirarlo, incrementan el riesgo de carcinoma oral. Este riesgo es mayor en mujeres61, así como en consumidores de cigarrillos sin filtro respecto a fumadores de cigarrillos con filtro62, y está en estrecha relación con el número de paquetes-año fumados63,64. En este mismo sentido, el cese en el consumo de tabaco comporta una disminución substancial de la incidencia de leucoplasia y de carcinoma de la mucosa oral65. Por otra parte, el consumo abusivo de alcohol actúa sinérgicamente con el tabaco y aumenta significativamente el riesgo de desarrollar carcinomas de la cavidad oral66. El humo del tabaco es responsable de numerosas mutaciones genéticas, así como cambios no genéticos en las células de la mucosa oral, entre las que destacamos los polimorfismos del ADN, los micronúcleos, el incremento de la adherencia de bacterias con capacidad oncogénica y las anomalías cromosómicas. Distintos estudios clínicos correlacionan estos cambios en las células de la mucosa oral con el desarrollo de tumores malignos67.

• 5.

  Carcinoma escamoso de la región anogenital. El hábito de fumar se asocia con un aumento del riesgo de desarrollar carcinomas de pene, de vulva, de cérvix y de ano, aunque no de vagina. Este incremento es dependiente de la dosis de tabaco consumida y el abandono del hábito conlleva una disminución del riesgo68-72. Respecto del carcinoma escamoso de la vulva, además de aumentar el riesgo de su desarrollo73,74, el consumo de tabaco disminuye la supervivencia75, se asocia con una mayor frecuencia de lesiones de alto grado69 e interacciona con las verrugas genitales aumentado hasta 35 veces el riesgo de desarrollar cáncer de vulva en las mujeres que presentan estos dos factores de riesgo76.

• 6.

  Carcinoma basocelular. Los distintos estudios llevados a cabo sobre la relación entre el consumo de tabaco y el desarrollo del carcinoma basocelular (CBC) muestran resultados contradictorios. Boyd et al77 hallaron que las mujeres jóvenes afectas de CBC presentaban con mayor frecuencia una historia de consumo de tabaco. En este mismo sentido, Wojno78 y Milan et al apreciaron una asociación estadísticamente significativa entre el hábito de fumar y el riesgo de desarrollar CBC en mujeres, pero no en hombres79. Erbagci y Erkilic describen en fumadores una mayor frecuencia de CBC esclerodermiformes que de CBC sólidos, y sugieren que el tabaco podría inducir la diferenciación del CBC a formas morfeiformes80. Por otro lado, existen distintos trabajos que no hallan ninguna asociación entre el consumo de tabaco y el CBC48,81-83.

• 1.

  Aftas orales. Distintos estudios muestran que la nicotina podría tener un efecto protector en el desarrollo de aftas orales. En este sentido, los no fumadores presentan con mayor frecuencia aftas orales que los fumadores84-86. Asimismo, el abandono del hábito de fumar comporta un empeoramiento de las aftas, el cual mejora al volver a fumar87. Una posible explicación podría ser que los fumadores desarrollan una hiperqueratinización de la mucosa, la cual actuaría de protectora frente al desarrollo de aftas.

• 2.

  Acné. Los estudios llevados a cabo sobre los efectos del consumo de tabaco sobre el acné muestran resultados contradictorios. Varios estudios han hallado una asociación inversa entre el consumo de tabaco y el desarrollo de lesiones de acné tanto en hombres como en mujeres88, sólo en hombres89, y en mujeres sí pero no en hombres90. Por su parte Firooz et al no hallaron ninguna relación entre el hábito de fumar y el acné91. En sentido contrario, Shafer et al92 y Chuh et al93 hallan una mayor prevalencia de acné en los fumadores que en los no fumadores, así como una relación entre la gravedad del acné y el número de cigarrillos fumados al día.

• 3.

  Rosácea. Hay menos fumadores entre los pacientes con rosácea respecto a la población general94.

• 4.

  Hidrosadenitis supurativa. Konig et al95 hallaron una mayor proporción de fumadores entre los pacientes con hidrosadenitis supurativa respecto a los controles sanos (88,9 y 46 %, respectivamente, con una odds ratio de 9,4).

• 5.

  Dermatitis de contacto. El hábito de fumar parece constituir un factor de riesgo para el desarrollo de dermatitis de contacto alérgica96-98. Linneberg et al98 hallaron una asociación significativa entre hábito de fumar y la obtención de pruebas de contacto positivas (True test®), con pruebas de contacto específicas al níquel positivas, y con la dermatitis de contacto alérgica al níquel. Estas asociaciones eran dependientes de la dosis de tabaco consumida e independientes de la edad, del sexo y de la exposición previa al níquel. Además, el hábito de fumar constituye por sí mismo una causa de dermatitis de contacto, tal y como veremos en el próximo apartado.

• 6.

  Dermatitis atópica. Mills et al99 no hallaron diferencias en el consumo de tabaco de los pacientes con dermatitis atópica respecto de los controles.

• 7.

  Lupus eritematoso. La mayoría de los estudios muestran que los fumadores presentan un incremento del riesgo de desarrollar lupus eritematoso tanto sistémico como discoide respecto de los no fumadores. Este riesgo estaría relacionado significativamente con el número de cigarrillos fumados al día100-105.

• 8.

  Favre-Racouchot. Según el estudio de Keoug et al el consumo de tabaco parece que ejerce un papel importante en la patogénesis de este síndrome: su incidencia es mayor en pacientes fumadores respecto de los no fumadores, y si analizamos sólo los fumadores, el consumo de tabaco es mayor en aquellos que presentan estas lesiones que en los no afectos106.

• 9.

  Liquen plano. Los trabajos que han analizado los efectos del hábito de fumar sobre el liquen plano, concretamente el liquen plano oral, no han hallado una relación entre el consumo de tabaco y el desarrollo y/o la evolución de esta enfermedad65,107-109.

• 10.

  Virus herpes simple. En relación con la infección labial por el virus herpes simple (VHS), Axell y Leidholm110 encontraron que la infección recurrente por el VHS era menos prevalente en fumadores que en no fumadores. El humo del tabaco inhibe la replicación del VHS y reduce sus efectos citolíticos, con lo que disminuye la intensidad y frecuencia de los brotes de herpes simple labial. Sin embargo, si tenemos en cuenta que la capacidad oncogénica del VHS está inversamente relacionada con su capacidad citolítica, el humo del tabaco, al inhibir esta citólisis, actuaría como un factor cocarcinogénico111.

En este segundo apartado revisaremos aquellas entidades dermatológicas en las que los componentes de los cigarrillos y/o del humo del tabaco son los principales, y en ocasiones los únicos agentes etiológicos conocidos, y en las que la supresión del hábito de fumar conlleva una mejoría e incluso una resolución del proceso65,112-114.

La melanosis oral o melanosis del fumador es una pigmentación benigna de la mucosa oral en forma de máculas marrón-grisáceas, secundarias tanto a depósitos de alquitrán, como a un aumento del depósito de pigmento en los queratinocitos de la mucosa oral115.

Distintos trabajos han descrito el desarrollo de una dermatitis de contacto ocupacional al tabaco en los agricultores y en los trabajadores de las fábricas de cigarrillos y puros116,117. Por otra parte, el hábito de fumar puede provocar por sí mismo una dermatitis de contacto, la cual afecta con mayor frecuencia a la cara y a las manos118-121. De forma característica se ha descrito la aparición de dos bandas pigmentadas marrones en el labio superior, situadas de forma paralela una a cada lado del filtrum, acompañadas en ocasiones de una pigmentación marrón del resto de la cara118,119. En estos casos, las pruebas de contacto fueron positivas para el tabaco no fumado, y dudosas o negativas para el tabaco fumado, para el papel de los cigarrillos y los filtros, tanto usados como no usados, así como para la nicotina y el alquitrán. Estos resultados sugieren que el o los alergenos responsables serían sustancias volátiles contenidas en los cigarrillos. Las fragancias que contienen algunos cigarrillos aromatizados podrían ser uno de los agentes causales de estas dermatitis de contacto119-122. A pesar de que en los casos anteriores las pruebas de contacto fueron negativas para la nicotina, hay dos acontecimientos que no permiten descartar esta sustancia como un agente causal de la dermatitis de contacto de los fumadores. En primer lugar, los casos descritos de dermatitis de contacto alérgica a la nicotina contenida en los parches transdérmicos123; y en segundo lugar el caso publicado por Lee et al, que describe a un paciente fumador afecto de una urticaria generalizada recidivante, cuya prueba intradérmica con nicotina base y la prueba de provocación con parche de nicotina fueron positivas124.

El hábito de fumar también ha sido asociado al desarrollo de urticaria, tanto generalizada124 como de contacto labial125. Se creen responsables de las mismas, además del propio humo del tabaco, la triacetilglicerina contenida en los filtros de los cigarrillos y las resinas epoxi del material de algunas pipas.

La estomatitis nicotínica o leucoqueratosis nicotínica del paladar se caracteriza por el desarrollo de máculo-placas en ocasiones verrugosas, asintomáticas, localizadas en los dos tercios posteriores del paladar duro. Es más frecuente en fumadores de pipa y es secundaria a la acción del alquitrán más que de la nicotina112,126.

La lengua negra vellosa se caracteriza por una hiperplasia de las papilas de la superficie dorsal de la lengua acompañada del depósito de pigmento negro. En su desarrollo intervienen, además del humo de tabaco, el tratamiento con antibióticos, el sobrecrecimiento bacteriano y la toma de café o té112,126-128.

Por último, el humo del tabaco desempeña un papel fundamental en el desarrollo de la enfermedad periodontal y sus consecuencias. Según el estudio de Tomar y Asma el tabaco es responsable de más de la mitad de los casos de enfermedad periodontal en los adultos de Estados Unidos. Además, su incidencia disminuye en los exfumadores en relación directa con el número de años de exfumador129.

El humo del tabaco, además de la morbimortalidad descrita hasta ahora, es también responsable de una serie de efectos sobre los fumadores que hacen que éstos presenten unas peculiaridades que les son propias. En este sentido, son características de los individuos fumadores la pigmentación amarilla de los dedos y de las uñas, la alteración del color normal de los dientes, la disminución del gusto y del olfato, la hipersalivación, la halitosis (aliento sui generis), la disfonía, así como el olor a humo en el pelo y en la ropa.

La piel del rostro se halla expuesta de forma significativa tanto al humo que emana del cigarrillo encendido como al que el fumador exhala con cada calada. Este contacto directo del humo del tabaco sobre la piel conlleva una disminución del grado de hidratación del estrato córneo130, hecho que contribuye a la mayor sequedad que presenta la piel de la cara de los fumadores. El posible papel de los factores mecánicos no ha sido bien documentado. Se ha propuesto que la posición de los labios durante el acto de fumar, junto con el «fruncimiento del ceño» secundario al efecto irritativo del humo sobre los ojos, contribuirían al mayor desarrollo de arrugas alrededor de la boca y en el canto externo de los ojos, respectivamente. Si el papel de estos factores fuera importante, tanto los fumadores blancos como los negros deberían tener un número similar de arrugas verticales periorales, lo cual no ha sido observado. Además, no han sido descritas arrugas de las mismas características en aquellos individuos que realizan contracciones regulares de los músculos faciales, como los flautistas y los trompetistas. A pesar de todo, no se puede descartar que estos factores puedan tener algún papel en la formación de las arrugas periorales131,132. Por otra parte, distintos trabajos muestran que la elastosis cutánea es un marcador tanto de daño actínico como térmico133. En este sentido, la exposición experimental de animales de laboratorio a la radiación infrarroja aislada conllevó un incremento del número y grosor de las fibras elásticas similar al hallado en la elastosis solar134. Asimismo, ha sido descrito un agravamiento de la elastosis en individuos sometidos laboralmente a una fuente de calor, como panaderos, bomberos y sopladores de cristal133. Por todo ello, la exposición continua a una fuente de calor, como es el cigarrillo encendido, podría participar en el incremento de la elastosis que hallamos en la piel de la cara de los individuos fumadores135.

En los últimos años han sido publicados numerosos estudios que muestran que el hábito de fumar actuaría como un factor de riesgo para el desarrollo de arrugas faciales en los individuos de raza caucásica. Este riesgo sería independiente de la edad y de la exposición solar, y estaría en relación directa con la cantidad de cigarrillos consumidos136-152. Sin embargo, solo un 27,5 % de los grandes fumadores, con un consumo superior a 50 paquetes/año, presentan una tez especialmente arrugada142. En relación con los efectos del consumo de tabaco sobre la piel no fotoexpuesta, los distintos estudios publicados hasta el momento sugerían que el tabaco por sí solo no era capaz de modificar el aspecto de la piel, aunque actuaría potenciando el daño producido por la radiación solar. Estos resultados se establecían en función del hecho de que los individuos fumadores de raza blanca presentaban una piel aparentemente normal en las zonas no fotoexpuestas, y los de raza negra tanto en las zonas fotoexpuestas como en las no fotoexpuestas138,146,153. Sin embargo, el reciente trabajo de Helfrich et al profundiza más en este aspecto, y halla una correlación independiente de la edad entre el envejecimiento de la piel de la cara interna del brazo, valorada mediante fotografías estandarizadas y el número de paquetes de cigarrillos consumidos154. Respecto al sustrato histopatológico de estos cambios, varios estudios han mostrado que la dermis de los fumadores presenta un incremento de la densidad y del número de las fibras elásticas, tanto de la piel fotoexpuesta135 como de la no fotoexpuesta155-157 respecto a los no fumadores. Este aumento, al igual que ocurre con las arrugas faciales, es dependiente de la dosis de tabaco consumida157. Por otra parte, este incremento de la densidad de las fibras elásticas de la dermis de los fumadores parece ser debido a un proceso degenerativo más que a una nueva síntesis. Este proceso degenerativo afectaría de manera similar a los dos componentes principales de las fibras elásticas, la elastina y el componente microfibrilar157. Estos cambios son parecidos a los que encontramos en la elastosis solar158,159, y de ello se desprende que el tabaco y la exposición solar actuarían de manera aditiva potenciando los efectos del envejecimiento fisiológico sobre la piel. Los hallazgos obtenidos a nivel molecular en los últimos años parecen apoyar esta hipótesis. Tanto el tabaco como la radiación ultravioleta inducen la síntesis de metaloproteinasas, proteasas que degradan, entre otras estructuras, la elastina. El nivel máximo de síntesis de estas enzimas se alcanza cuando ambos factores son aplicados conjuntamente160,161. El hecho de que el humo del tabaco presente propiedades fototóxicas apoya esta relación162.

Todos estos cambios que ejerce el hábito de fumar sobre la piel del rostro suelen manifestarse a partir de los 35 años, y son directamente proporcionales al grado de consumo. Como consecuencia de ellos los individuos fumadores parecen prematuramente viejos, con la piel más apagada, castigada y falta de vida, así como con arrugas más profundas y tempranas y ojeras más marcadas.