Histoplasmosis diseminada con afectación cutánea en paciente infectado por el VIH
P. ESCALONILLA*
M. L. SORIANO*
R. GRILLI*
I. GADEA**
M. C. FARIÑA*
A. BARAT***
L. MARTIN*
L. REQUENA*
Departamentos de * Dermatología, ** Microbiología y *** Anatomía Patológica. Fundación Jiménez Díaz. Universidad Autónoma. Madrid.
Correspondencia:
LUIS REQUENA. Departamento de Dermatología. Fundación Jiménez Díaz. Avda. Reyes Católicos, 2. 28040 Madrid.
Aceptado el 17 de mayo de 1999.
Resumen.--La histoplasmosis es una infección fúngica endémica en determinadas áreas de América que suele causar afectación pulmonar. En enfermos inmunodeprimidos las formas diseminadas son frecuentes, presentando afectación cutánea un 10% de los casos.
Presentamos un paciente de 49 años HIV positivo, de nacionalidad argentina que presentó unas lesiones cutáneas nodulares eritematovioláceas de varios meses de evolución que no respondían a tratamiento antibiótico tópico. La histopatología orientó y el cultivo confirmó que las lesiones cutáneas correspondían a una infección cutánea por Histoplasma capsulatum. Sin embargo, debido al estado de inmunodepresión de nuestro enfermo, lo más probable es que se trate de una infección diseminada que no pudo ser confirmada a otros niveles.
Palabras clave: Histoplasmosis diseminada. Histoplasmosis cutánea. SIDA. Itraconazol.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones cutáneas son frecuentes en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y su incidencia aumenta con el deterioro de la función inmunológica (1). Las infecciones fúngicas que con mayor frecuencia cursan con manifestaciones cutáneas en pacientes VIH-positivos son las candidiasis, aunque se han descrito otras como criptococosis, coccidiodomicosis e histoplasmosis (2), estas tres últimas muy raras en nuestro medio.
La histoplasmosis cutánea suele ser una manifestación de la histoplasmosis diseminada, ya que las formas puramente cutáneas son excepcionales. La importancia de un diagnóstico precoz es fundamental y por ello en caso de existir afectación cutánea la realización de un estudio citológico o histopatológico permite orientar al enfermo e iniciar precozmente el tratamiento adecuado.
Describimos un paciente con histoplasmosis diseminada en el que el diagnóstico se estableció en base a los hallazgos histopatológicos y microbiológicos de la biopsia cutánea.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente de 49 años, de nacionalidad argentina, que residía habitualmente en Madrid (España) desde hacía 4 años y no había viajado al extranjero en los últimos 2 años. El último viaje al extranjero fue a Argentina hace 2 años. Era VIH positivo, diagnóstico realizado en el año 1995 con motivo de una neumonía por Pneumocystis carinii. En el año 1996 el paciente presentó crisis convulsivas y la resonancia magnética cerebral demostró una lesión en el lóbulo frontal derecho. En este momento se inició tratamiento empírico antitoxoplasma durante 4 semanas, aunque la serología para toxoplasma resultó negativa. Posteriormente se repitieron las pruebas de imagen, persistiendo sin modificaciones la imagen obtenida del lóbulo frontal derecho y observándose una nueva imagen en el hemicerebelo izquierdo. Se propuso al paciente la realización de una biopsia cerebral para identificar el origen de estas lesiones del SNC, pero rechazó esta posibilidad. Permaneció asintomático, realizando tratamiento antirretroviral hasta enero de 1997, fecha en que acudió a nuestro Servicio por lesiones nodulares, de coloración violácea, asintomáticas, de 4 meses de evolución, localizadas en cara anterior de muslo derecho, glúteo izquierdo y pabellón auricular izquierdo (Figs. 1 y 2).
FIG. 1.--Lesión eritematoviolácea nodular de centro deprimido localizada en glúteo izquierdo.
FIG. 2.--Lesión localizada en pabellón auricular izquierdo.
Se realizó biopsia de una de las lesiones, que mostró un denso infiltrado histiocitario que ocupaba todo el espesor de la dermis. A mayor aumento se observaba en la tinción con hematoxilina-eosina unas formaciones redondeadas, con halo claro periférico (Fig. 3), dentro de los histiocitos, que se teñían con PAS y Gomori (Fig. 4).
FIG. 3.--Formaciones redondeadas con halo claro periférico localizadas dentro de los histiocitos.
FIG. 4.--Imagen con tinción de Gomori. Se observan blastosporos de Histoplasma capsulatum, especialmente abundantes en las áreas central y superior de la figura.
Otras pruebas complementarias realizadas fueron: hemograma (Hb 10,1), serología para Leishmania, toxoplasma y sífilis que resultaron negativas, hemocultivos y Rx de tórax que no mostró alteraciones.
En el cultivo de la lesión cutánea en medio de Sabouraud con cloranfenicol creció a las 6 semanas Histoplasma capsulatum variedad capsulatum (Fig. 5). Se inició tratamiento con itraconazol, 600 mg/24 h. vía oral durante 4 semanas, y posteriormente se pautó tratamiento de mantenimiento a 400 mg/24 h. Las lesiones cutáneas mejoraron notablemente hasta desaparecer, pero a los 6 meses el paciente desarrolló lesiones cutáneas nodulares que correspondieron histopatológicamente a un linfoma no Hodgkin B. Las lesiones en SNC no sufrieron ninguna modificación a pesar del tratamiento antifúngico y su naturaleza sigue sin confirmarse.
FIG. 5.--Imagen de las esporas obtenidas en el cultivo y teñidas con azul de lactofenol.
DISCUSION
La histoplasmosis es una zoonosis endémico-epidémica en África ecuatorial, Norteamérica, Centroamérica y algunos países de Sudamérica, observándose según las áreas geográficas y la climatología, distintos patrones epidemiológicos. En Europa se han descrito casos autóctonos en Italia, aunque los casos registrados suelen corresponder a inmigrantes o viajeros procedentes de zonas tropicales. En la literatura dermatológica española se ha descrito un caso previo de histoplasmosis diseminada con afectación cutánea en un paciente VIH-positivo (3). Histoplasma capsulatum es un hongo dimórfico que suele estar presente en los excrementos de aves (estorninos, gallinas) y de murciélagos (estos últimos pueden padecer también la enfermedad). Las hifas y/o las microconidias son inhaladas, alcanzando el pulmón y según el estado de inmunidad celular se produce o no diseminación hematógena, linfática o broncógena. Determinadas actividades como la espeleología o la recolección de guano determinan la aparición de brotes epidémicos (4). No está claro si los pacientes inmunodeprimidos pueden sufrir la reactivación de un foco infeccioso latente o una reinfección. En pacientes HIV positivos la histoplasmosis ocurre en 2-5% de los pacientes en áreas endémicas y puede llegar al 25% en algunas ciudades como Indianápolis (5, 6). En áreas no endémicas la histoplasmosis es rara y su incidencia es inferior al 1% de los pacientes HIV positivos (5, 6).
Las manifestaciones clínicas dependen de diversos factores como el estado inmunológico del huésped y el tamaño del inóculo. La afectación pulmonar es la forma clínica más frecuente. En pacientes inmunocompetentes es asintomática en el 90% de los casos. Las formas sintomáticas de infección pulmonar aguda se caracterizan por fiebre, tos y disnea y se relacionan con una exposición al hongo moderada o intensa. En pacientes con patología pulmonar de base (bronquitis crónica o enfisema) se manifiesta por fiebre, dolor torácico, disnea, hemoptisis y síndrome constitucional, denominándose al cuadro histoplasmosis pulmonar crónica cavitada. La histoplasmosis diseminada aparece en individuos inmunodeprimidos, niños menores de un año o pacientes mayores de 65 años y se manifiesta por fiebre y pérdida de peso de más de 1 mes de evolución, hepatoesplenomegalia, síntomas respiratorios y de forma ocasional aparece afectación del SNC (10-20%), gastrointestinal (10%), septicemia (10-20%) y lesiones cutáneas (10%) (5, 7).
La histoplasmosis cutánea habitualmente forma parte de una histoplasmosis diseminada, siendo excepcionales las formas cutáneas primarias adquiridas por inoculación directa (8). Las lesiones cutáneas aparecen en el 2-6% de los casos, pero en pacientes con SIDA el porcentaje aumenta al 11%. Las lesiones cutáneas son muy polimorfas e inespecíficas y se localizan preferentemente en cara, brazos y tronco, de forma localizada o difusa (9-11). Se han descrito pápulas, úlceras con aspecto en sacabocados, redondeadas u ovales, vesículas (erupción herpetiforme), pústulas, erupciones acneiformes, pápulas umbilicadas, placas vegetantes, lesiones ulceronecróticas, lesiones papuloescamosas que simulan psoriasis (12) y púrpura (13). Las lesiones en mucosa oral se manifiestan como nódulos o úlceras (14) y pueden llegar a aparecer hasta en el 17% de los casos (15). En pacientes inmunodeprimidos no infectados por el VIH se han descrito lesiones tipo petequias, púrpura, equímosis, eritrodermia exfoliativa, eritema nudoso, eritema multiforme o hiperpigmentación difusa por infiltración suprarrenal (9). Además de la afectación cutánea, los pacientes pueden presentar fiebre, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia y síntomas pulmonares (3).
El diagnóstico de la histoplasmosis diseminada requiere un alto índice de sospecha clínica. En los casos con afectación cutánea el estudio histopatológico es un método diagnóstico rápido, pero poco sensible, ya que las esporas se observan sólo en el 25% de los casos (5). Las biopsias muestran un infiltrado granulomatoso, salpicado de neutrófilos, con necrosis, fibrosis o calcificaciones y en ocasiones se aprecia hiperplasia seudocarcinomatosa de la epidermis (16). En el interior de algunos histiocitos se observan estructuras redondeadas con un halo claro periférico que se corresponden con las esporas de Histoplasma capsulatum. La tinción de Gomori-Grocott tiñe las levaduras de color negro y la tinción de PAS permite realizar el diagnóstico diferencial con otros microorganismos intracelulares como Leishmania y Toxoplasma. Con respecto al diagnóstico diferencial con P. carinii, que se tiñe levemente con PAS y Gomori, se establece porque este microorganismo no presenta reproducción por gemación (3). Otra técnica aún más rápida es la realización de un citodiagnóstico de las lesiones cutáneas (3, 17). Con estas técnicas podremos orientar la patología del paciente, pero siempre es imprescindible realizar un cultivo de médula ósea, sangre, secreciones respiratorias, o de las lesiones cutáneas, que llega a ser positivo hasta en el 85% de los casos, aunque es una técnica muy lenta ya que el hongo puede tardar de 2 a 4 semanas en crecer (5). Una técnica de diagnóstico precoz muy sensible y específica, pero no disponible en nuestro medio, es la detección del antígeno polisacárido de Histoplasma capsulatum (5).
El tratamiento de la histoplasmosis diseminada se realiza en dos fases. En la fase de inducción, y si el enfermo está gravemente comprometido, se puede administrar anfotericina B (50 mg/24 h) durante una o dos semanas. Si las manifestaciones clínicas son moderadas se utiliza Itraconazol 200 mg/8 h, tres días y después 200 mg/12 h, 12 semanas. En la fase de mantenimiento se utiliza Itraconazol 200 mg/12 h para prevenir recaídas (5, 18). La eficacia del itraconazol en pacientes con afectación del SNC es desconocida porque no alcanza concentraciones adecuadas en el líquido cefalorraquídeo (5). La determinación seriada y cuantificada del antígeno polisacárido de H. capsulatum permite valorar la eficacia del tratamiento (19).
Abstract.--Histoplasmosis is a mycotic infection which is endemic in some areas of America. Usually, the disease appears as a lung infection, but in immunocompromissed patients widespread infection is frequent, and cutaneous involvement develops in 10% of these patients.
We report on a 49-year-old Argentine HIV-positive man with cutaneous nodular eritematoviolaceous lesions since a few months ago treated with topical antibiotics without response. Histopathologic study was suggestive of cutaneous histoplasmosis and culture of cutaneous biopsy isolated Histoplasma capsulatum. Our patient was diagnosed of disseminated histoplasmosis although no positive results were obtained in other sites.
Key words: Widespread histoplasmosis. Cutaneous histoplasmosis. AIDS. Itraconazol.
Escalonilla P, Soriano ML, Grilli R, Gadea I, Fariña MC, Barat A, Martín L, Requena L. Widespread histoplasmosis with cutaneous involvement in a HIV-infected patient. Actas Dermosifiliogr 1999; 90:591-594.
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