La incontinencia pigmenti (IP) es una genodermatosis infrecuente (0,7 por cada 100.000 nacimientos)1-3.
Se caracteriza por presentar una afectación multisistémica con un fenotipo muy variable. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son dermatológicas, neurológicas, oftálmicas y dentales.
Las alteraciones cutáneas, marcadoras de esta entidad, aparecen de forma temprana, siguiendo en todos sus estadios el patrón característico de las líneas de Blaschko1,4.
Se definen 4 fases de aparición secuencial: vesicular (vesículas al nacimiento o poco después), verrugosa, fase de hiperpigmentación y fase de hipopigmentación.
El compromiso extracutáneo (alteraciones neurológicas y oftalmológicas) define el pronóstico funcional, y es la causa de secuelas irreversibles que determinan la gravedad de la enfermedad1-7.
La IP es una enfermedad de herencia dominante ligada al cromosoma X, causada por una mutación en el gen NEMO. Entre el 65 y el 75% se deben a mutaciones esporádicas.
Relacionado con esta forma de herencia, la enfermedad es letal en la mayoría de los fetos varones. Existen pocos casos descritos de varones supervivientes1,5. El Consorcio Internacional de IP propone 3 mecanismos para explicar la supervivencia de los recién nacidos de sexo masculino afectados: 1) concomitancia con un cariotipo 47,XXY: síndrome de Klinefelter, 2) mosaicismo somático: 46,XY/47,XXY demostrado solamente mediante la realización de FISH y 3) mutaciones hipomórficas que producen una forma leve. La forma más frecuente es el mosaicismo somático1,5.
Se describen a continuación 2 casos clínicos de neonatos varones con un diagnóstico de IP con el objetivo de revisar los criterios diagnósticos, la etiopatogenia, las manifestaciones clínicas y las posibles complicaciones de esta rara entidad.
El primer caso es un neonato varón de 4 días de vida, producto de cuarta gestación (3 hermanos sanos), hijo de una madre sana de 37 años, con un embarazo fue bien controlado, sin complicaciones. Nació por parto vaginal a término (37 semanas). Desde el nacimiento presentó una dermatosis caracterizada por lesiones vesículo-ampollosas de contenido amarillento en la cara interna del miembro inferior izquierdo, siguiendo el trayecto de las líneas de Blaschko.
Las lesiones evolucionaron a lesiones verrugosas e hiperpigmentación posterior (figs. 1A y B)
El estudio histopatológico mostró unos hallazgos compatibles con una fase precoz de una IP (fig. 2).
El cariotipo fue normal 46,XY, y tanto el fondo de ojo como la ecografía transfontanelar no presentaron alteraciones. Se otorgó el alta a los 15 días de vida con una buena evolución.
El segundo caso clínico es un neonato varón de 9 días de vida. Producto de segunda gestación, madre sana de 36 años. El embarazo fue bien controlado, sin complicaciones. Nació por parto vaginal a término. Desde el nacimiento presentó unas lesiones vesículo-ampollosas de contenido claro localizadas en el miembro inferior derecho con una distribución lineal en la región dorso poplítea. Se le otorgó al alta a las 48h de vida sin exámenes paraclínicos.
A los 9 días de vida el pediatra constata las lesiones (en ese momento verrucosas) y realiza el diagnóstico presuntivo de IP (fig. 3A), el resto del examen físico era normal.
A y B) Lesiones verrucosas (estadio 2) siguiendo las líneas de Blaschko. C) Epidermis: espongiosis con formación de vesículas espongióticas intradérmicas y exocitosis de numerosos eosinófilos. Células disqueratósicas con citoplasma hialino. Dermis con edema e infiltrado inflamatorio superficial mononuclear con eosinófilos y melanófagos.
Las lesiones disminuyeron en su extensión limitándose al área poplítea en etapa de hiperpigmentación (fig. 3 B).
El estudio histopatológico informó: IP en fase vesicular (fig. 3C).
El cariotipo fue normal 46,XY, la ecografía transfontanelar y el fondo de ojo no mostraron alteraciones. Presentó una buena evolución clínica sin complicaciones y una remisión espontánea de su dermatosis.
La IP es una genodermatosis ligada al X que presenta una baja incidencia1,3,4,6-9, siendo un diagnóstico inusual en neonatos varones, debido a su patrón de trasmisión genética que provoca la muerte intrauterina de los afectados.
Existen pocos casos publicados de varones supervivientes en el mundo5,6,9.
El diagnóstico presuntivo de esta enfermedad es clínico, determinado por la aparición precoz de lesiones de piel.
En los 2 casos descritos, desde el nacimiento se observaron lesiones vesículo-ampollares de disposición lineal, siguiendo las líneas de Blaschko (estadio 1), evolucionando a lesiones verrucosas y luego hiperpigmentadas.
Las lesiones típicas de piel se consideran criterios mayores para el diagnóstico de IP1–3.
Según Rosser2 para confirmar el diagnóstico sin antecedentes de IP en un familiar femenino de primer grado y sin disponibilidad de realizar el estudio molecular (detección de la mutación NEMO) se requieren 2 o más criterios mayores o un criterio mayor y uno menor (tabla 1).
Criterios diagnósticos de incontinencia pigmenti
| Criterios mayores | Criterios menores |
|---|---|
| Erupción neonatal típica de vesículas y eritema (etapa 1) | Anomalías dentales |
| Pápulas o placas verrugosas a lo largo de las líneas de Blaschko (estadio 2) | Anomalías del sistema nervioso central |
| La hiperpigmentación típica a lo largo de las líneas de Blaschko (etapa 3) | Anomalías oculares |
| Lesiones lineales, atróficas y sin pelo en las extremidades (etapa 4) o alopecia en anillo cicatricial del vértice | Anomalías de la glándula mamaria y/o pezón |
| Anomalías en el paladar | |
| Anomalías del cabello | |
| Anomalías de las uñas | |
| Abortos múltiples | |
| Histología cutánea característica |
IP: incontinencia pigmenti.
La eosinofilia o la inactivación selectiva del cromosoma X apoyan el diagnóstico en todos los casos.
Los 2 pacientes presentaban las lesiones de piel características (criterio mayor) y los hallazgos histopatológicos típicos (criterio menor).
A pesar de que la IP es considerada letal en varones, existen en la literatura un pequeño número de casos supervivientes. Los mecanismos propuestos incluyen el cariotipo 47,XXY: correspondiente al síndrome de Klinefelter y el mosaicismo somático5,6,8. En los 2 casos reportados el cariotipo es normal. El mosaicismo somático por frecuencia podría explicar la supervivencia de estos pacientes.
Dentro de los diagnósticos diferenciales más importantes se plantean otras dermatosis que se presentan con lesiones vesículo-ampollares. Por frecuencia y gravedad se debe descartar la etiología infecciosa.
En el caso 2 el diagnóstico no se realizó al nacimiento frente a las lesiones características. La baja incidencia de IP la hace poco sospechada y es probable que esté subdiagnosticada en pacientes con una afectación leve o que se diagnostique erróneamente como otra dermatosis.
Existen casos clínicos que indican que el mosaicismo es frecuente en varones en los que la IP se presenta con alteraciones cutáneas que tienden a desaparecer y sin afectación multisistémica, como en el caso de nuestros pacientes5,6,8.
Las alteraciones del sistema nervioso y oftálmicas asociadas son las principales determinantes de la morbimortalidad1,2,5,8. Estas alteraciones pueden presentarse en la evolución por lo que se destaca la importancia el seguimiento multidisciplinario y el asesoramiento genético a la familia.
Se cuenta con la aprobación del comité de Ética del Centro Hospitalario Pereira Rossell y la autorización de los padres.
Conflicto de interesesLos autores no presentan ningún conflicto de intereses.
