Varón de 64 años con leucemia linfática crónica, que precisó de quimioterapia y trasplante alogénico de sangre de cordón umbilical. Realizaba múltiples tratamientos, destacando prednisona y tacrolimus sistémicos. Diez meses después del trasplante presentó una lesión pruriginosa en la pierna derecha de lento crecimiento.
Exploración físicaEn la pierna derecha presentaba una lesión tumoral de 4cm, bien delimitada, indolora, con drenaje de material serohemático a través de varios orificios (fig. 1). No se identificaron granos en el material de descarga.
Histopatología
A nivel dérmico se observó un intenso infiltrado inflamatorio mixto de carácter granulomatoso, con ocasionales focos de abscesificación, así como células gigantes multinucleadas tipo Langhans y de cuerpo extraño (figs. 2A y B). En la tinción de PAS resaltaban unas estructuras tabicadas de pared gruesa y otras de morfología redondeada (fig. 2C).
Exploraciones complementarias
El estudio analítico mostró anemia y neutropenia leve (1.100 neutrófilos/mm3). Se realizó cultivo microbiológico en el medio agar Sabouraud del exudado y de un fragmento de la biopsia.
¿Cuál es el diagnóstico?
DiagnósticoEumicetoma por Cylindrocarpon sp.
EvoluciónEn el medio agar Sabouraud se aislaron colonias blancas, lanosas y de aspecto desflecado. Microscópicamente se observaron hifas hialinas, alargadas y septadas, así como esporas hialinas, de pared lisa, tabicadas, con tendencia a agruparse y con células apicales de morfología redondeada (fig. 3). Con estos datos morfológicos se identificó un hongo filamentoso perteneciente al género Cylindrocarpon.
Se inició tratamiento con voriconazol oral pero, ante la falta de respuesta, el paciente precisó de anfotericina B liposomal intravenosa y posterior exéresis de la lesión.
ComentarioEl micetoma es una enfermedad infecciosa granulomatosa crónica endémica en países tropicales y subtropicales. Se clasifica en actinomicetoma (asociado a especies de Nocardia y Actinomices) y eumicetoma (secundario a hongos verdaderos), siendo este último el más frecuente1–3.
En nuestro caso, se identificó un hongo del género Cylindrocarpon, hongos saprófitos o débilmente patógenos que afectan principalmente a pacientes inmunodeprimidos con neoplasias hematológicas4–7.
El micetoma es más frecuente en varones jóvenes, trabajadores rurales o viajeros. Los factores de riesgo son la falta de calzado protector, heridas en áreas desprotegidas, malnutrición e inmunosupresión. El agente infeccioso penetra por inoculación directa tras un traumatismo con objetos contaminados. Los miembros inferiores y, concretamente los pies (80%), son la localización más frecuente. El período de incubación oscila entre pocas semanas y varios meses1,3.
El eumicetoma se presenta como una lesión indolora y de lento crecimiento, mientras que el actinomicetoma crece más rápidamente, con inflamación y destrucción local. Es frecuente la formación de fístulas que drenan material purulento o serosanguinolento, con los característicos granos, que se corresponden con colonias del hongo1,3,8.
Las características morfológicas del hongo aislado son básicas para el diagnóstico. Las especies del género Cylindrocarpon spp. son muy similares a las del género Fusarium spp., lo que dificulta el diagnóstico. La existencia de conidias hialinas de pared fina con células apicales de morfología redondeada, y la ausencia de células basales en forma de pie, típicas del género Fusarium spp., son datos propios del género Cylindrocarpon. Las características de los granos también nos ayudan a identificar el agente causal. Las especies del género Cylindrocarpon spp. suelen presentar granos de color blanco4,5,7.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con lipoma, sarcoma, osteomielitis crónica, sarcoma de Kaposi, tuberculosis, esporotricosis o cromoblastomicosis1–3.
El tratamiento depende del agente causal. En el eumicetoma está indicado tratamiento antifúngico oral o intravenoso (ketoconazol, itraconazol o anfotericina B liposomal), combinado con una resección quirúrgica amplia, manteniendo la integridad de la cápsula para evitar la diseminación a tejidos circundantes. Para el actinomicetoma se emplean antibióticos como trimetoprim-sulfametoxazol, amikacina o minociclina, con mejor respuesta terapéutica. Sin un tratamiento adecuado, el micetoma puede provocar grandes deformidades, amputación del miembro afecto o incluso la muerte del paciente1,3,9.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
