INTRODUCCION

Los seudolinfomas cutáneos son un grupo heterogéneo de procesos linfoproliferativos reactivos que simulan linfomas cutáneos desde el punto de vista clínico y/o histológico. El término seudolinfoma se refiere simplemente a un proceso de acumulación de linfocitos en la piel en respuesta a un variedad de estímulos conocidos y desconocidos. Muchos autores consideran que esta denominación carece de especificidad y que debería ser usada sólo cuando la causa o mecanismo de proliferación linfocítica no fuesen identificados1.

DESCRIPCION DEL CASO

Un varón de 42 años fue remitido por el servicio de cirugía maxilofacial para la valoración de una lesión en labio superior de 2 años de evolución, con aumento progresivo de tamaño. Entre sus antecedentes personales destacan rinitis alérgica a ácaros, colitis ulcerosa, urticaria crónica, y estado de portador nasal de S. aureus.

El paciente había recibido múltiples tratamientos, entre los que destacaban fomentos de sulfato de cobre, derivados de la vitamina B por vía oral y corticoides tópicos e intralesionales (acetónido de triamcinolona al 0,5 %), ninguno de ellos efectivo.

En la exploración física se observó una lesión tuberosa que ocupaba la mitad derecha del labio superior y sobrepasaba el límite de la semimucosa, eritematosa, de aspecto translúcido, con telangiectasias en la superficie, de consistencia elástica e infiltrada a la palpación (fig. 1).

Fig. 1.--Aspecto clínico de la lesión.

Se realizó estudio analítico con hemograma, bioquímica completa, coagulación, proteinograma e inmunoelectroforesis, hormonas tiroideas, estudio metabólico del hierro, determinación de vitamina B12 y ácido fólico, estudio inmunológico que incluía anticuerpos antiestreptolisina y anticuerpos antinucleares, analítica de orina y la detección de parásitos en heces, con todos los resultados completamente normales. La serología a Borrelia fue negativa. Entre los hallazgos patológicos destacaban sangre oculta en heces positiva, compatible con su enfermedad inflamatoria intestinal de base, una infección antigua por el virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) (IgM­, IgG 1,65 mU/ml) y unos valores de IgE elevados (869 U/l). En el estudio histopatológico se observa en todo el espesor de la dermis, un infiltrado linfocitario que formaba folículos linfoides (fig. 2), con linfocitos de distintos tamaños y otros tipos celulares como eosinófilos, células plasmáticas y células fagocíticas con restos de núcleos linfocíticos en su interior. Este infiltrado no sólo respetaba la epidermis, sino que también dejaba una zona libre de dermis papilar. El estudio inmunohistoquímico mostró una positividad difusa para LCA; los centros germinales con CD20 (fig. 3) y el manto con CD3 (fig. 4) y Bcl 2.

Fig. 2.--Debajo de una epidermis adelgazada se obsevan infiltrados nodulares en toda la dermis formando folículos linfoides. (Hema-toxilina-eosina, ×40.)

Fig. 3.--Tinción difusa del centro de los folículos con CD20.

Fig. 4.--Tinción del manto con CD3.

Se administró al paciente cloroquina a dosis de 500 mg/día y metilprednisolona tópica con lo que se consiguió una remisión completa durante un periodo de 2 meses.

DISCUSION

Los seudolinfomas cutáneos son un grupo muy heterogéneo de procesos con una etiología muy diversa. Se han barajado gran variedad de agentes etiológicos entre los que destacan agentes profiláctico-terapéuticos (vacunas, fármacos vía oral y parenteral, acupuntura)2, agentes traumáticos (traumatismos locales, pendientes, tatuajes, inyecciones de cobalto)3 y agentes infectocontagiosos (infecciones víricas, infecciones crónicas4, picaduras de artrópodos, Borrelia Burgdorferi). Desde el punto de vista clínico se suelen presentar como unas pápulas o nódulos firmes, de coloración variable (rosada, rojo ciruela, violeta o pardusca), asintomáticos, que se localizan preferentemente en la cara (mejilla, nariz y lóbulo de la oreja), el tórax (región mamaria) y las extremidades superiores. Pueden persistir largas temporadas o incluso resolverse sin tratamiento. Se han descrito dos formas clínicas, localizada (72 %) y generalizada (28 %)1, la primera de las cuales es más frecuente en niños y la segunda en adultos.

Mediante criterios histológicos5,6 los seudolinfomas cutáneos pueden clasificarse, según su patrón arquitectural, en seudolinfoma cutáneo de células T, con un infiltrado denso en banda en partes altas de la dermis, similar a la micosis fungoide y seudolinfoma cutáneo de células B, con un infiltrado nodular que afecta a la totalidad de la dermis sin epidermotropismo, cuyo prototipo es linfocitoma cutáneo6. La inmunohistoquímica con marcadores de linfocitos T y B confirma esta clasificación5. Mediante técnicas de genética molecular (como la PCR y Southern blot)6, se demuestra que las poblaciones linfocitarias en el linfoma cutáneo son típicamente monoclonales, expresando en superficie cadenas ligeras κo λ, mientras que las del seudolinfoma cutáneo son policlonales en la mayor parte de los casos, aunque no en todos.

Se han descrito multitud de tratamientos para el seudolinfoma cutáneo. En aquellos casos en los que se sospeche una posible etiología se procederá a la erradicación del agente desencadenante. Distintos autores han empleado corticoterapia tópica e intralesional, radioterapia, fototerapia ultravioleta B (UVB), fotoquimioterapia, agentes citotóxicos, interferón alfa (IFN-α2b)7, criocirugía, laserterapia o incluso cirugía. En nuestro caso se ha administrado cloroquina en dosis de 500 mg/día con éxito. Stoll describió el primer caso de seudolinfoma generalizado tratado con éxito con antipalúdicos de síntesis8. Se ha empleado esta familia de fármacos en el tratamiento de múltiples dermatosis como el lupus eritematoso, la erupción polimorfa lumínica, las porfirias y otros cuadros que cursan con fotosensibilidad. El mecanismo de acción no es del todo conocido, pero se sabe que estabilizan las membranas lisosomales, inhiben la quimiotaxis de los leucocitos, suprimen la síntesis de proteínas, alteran la expresión de los marcadores de superficie de los linfocitos y suprimen la transformación linfocítica, aunque en este caso la vía de actuación parece ser el efecto supresor sobre los linfocitos e histiocitos, que son los que, en definitiva, constituyen el infiltrado. Recientemente han aparecido estudios que tratan de explicar las propiedades inmunológicas de la cloroquina, destacando su capacidad para inhibir la proliferación celular a través del incremento de la síntesis de óxido nítrico por las células endoteliales9 o la inhibición que produce sobre las señales de calcio en las células T10.

Existe cierta controversia entre los distintos autores en cuanto a la evolución de los seudolinfomas cutáneos y a su eventual transformación a linfoma cutáneo.

Así, ante un caso de seudolinfoma cutáneo es importante realizar un seguimiento a largo plazo y, ante la mínima duda, volver a biopsia y reevaluar inmediatamente al paciente.