El lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS) es una variante de lupus eritematoso cutáneo fotosensible que con frecuencia se asocia a anticuerpos anti-Ro1.
Presentamos 3 casos de LECS refractarios a tratamientos habituales tratados satisfactoriamente con rituximab.
Caso clínico 1: mujer de 54 años, fumadora, diagnosticada de LECS, con lesiones anulares en la espalda (fig. 1A), el escote y los miembros superiores, ANA de 1/640 patrón homogéneo y el resto de anticuerpos negativos.
La paciente fue tratada con prednisona a dosis altas (50mg/d), antimaláricos (cloroquina 250mg/d, hidroxicloroquina 400mg/d) durante 3 años, talidomida 50-150mg/d durante 16 meses, ciclofosfamida 100mg/d, micofenolato 500mg/d, etanercept (50mg, 2 dosis semanales) e inmunoglobulinas i.v. (2g/kg), con mejoría parcial o aparición de efectos adversos (visión borrosa por antimaláricos, polineuropatía axonal sensitiva por talidomida y leucopenia por ciclofosfamida).
Ante la falta de respuesta se decidió realizar tratamiento con rituximab 375mg/m2 semanales, 4 dosis, asociado a prednisona 5-10mg/d, con remisión completa de las lesiones a los 2 meses. Se repitió el mismo tratamiento con una periodicidad anual (1g cada 15 días, 2 dosis) durante 4 años por aparición de nuevos brotes, con excelente control de las lesiones cutáneas (fig. 1B).
Caso clínico 2: mujer de 37 años, fumadora, con epilepsia, en tratamiento con carbamazepina que posteriormente se cambió a ácido valproico. La paciente había sido diagnosticada de LECS a los 34 años de edad, con lesiones anulares en el escote, la espalda y los miembros superiores, ANA 1/640 patrón homogéneo, anti-La positivo y resto de anticuerpos, incluidos anti-histonas, negativos.
Había realizado tratamiento previo con prednisona 50mg/d, hidroxicloroquina 400mg/d durante 18 meses y azatioprina 100mg/d con buena respuesta, pero se suspendió por presencia de leucopenia asociada al fármaco. Al suspender la azatioprina presentó un empeoramiento importante de las lesiones cutáneas (fig. 2A), por lo que se decidió iniciar tratamiento con rituximab 375mg/m2 semanales, 4 dosis, asociado a prednisona a dosis bajas (10mg/d) y antimaláricos. La paciente evolucionó favorablemente, de forma que a los 3 meses no tenía ninguna lesión activa. Se repitió este tratamiento al año (1g cada 15 días, 2 dosis), sin aparecer ninguna lesión activa en los 8 meses que siguieron a la última infusión de rituximab (fig. 2B), manteniendo su enfermedad controlada con hidroxicloroquina 200-400mg/d.
Caso clínico 3: mujer de 28 años que consultó por presentar lesiones anulares en el escote, la espalda y los miembros superiores, un rash malar, astenia, artritis y febrícula. La biopsia cutánea fue compatible con el diagnóstico clínico de LECS. En la analítica sanguínea destacó un complemento C3 y C4 disminuido, ANA 1/320 con un patrón homogéneo, anticuerpos anti-ADN de doble cadena, anti-Ro, anti-RNP y anti-Sm positivos. Con el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES) la paciente inició tratamiento con prednisona 40mg/d asociada a hidroxicloroquina 400mg/d durante 6 meses, con buena respuesta, pero con empeoramiento al descender los corticoides. Debido a nuestra experiencia previa con rituximab se decidió iniciar tratamiento con este fármaco a dosis de 375mg/m2 semanales, 4 dosis. Dos meses después se evidenció una notable mejoría cutánea y sistémica con persistencia, sin embargo, del eritema malar centrofacial. Los ANA, anticuerpos anti-ADN y anti-Ro permanecieron positivos, pero el resto de anticuerpos se habían negativizado. Actualmente continúa en tratamiento con prednisona a dosis de 10-20mg/d asociada a antipalúdicos orales.
El tratamiento del LECS se basa en la fotoprotección estricta y el uso de antimaláricos como primera línea de tratamiento sistémico. Estos fármacos pueden permitir controlar la enfermedad hasta en un 75% de los pacientes1,2. Sin embargo, el 25% restante requerirá otro tipo de terapia sistémica inmunomoduladora o inmunosupresora con eficacia variable, y ninguna de ellas exenta de efectos adversos1,2.
Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra el antígeno CD20, expresado desde las células pre-B hasta las células B maduras y de memoria, produciendo depleción de los linfocitos B3. Su principal indicación son los síndromes linfoproliferativos B con expresión de CD20 (leucemia linfática crónica y linfomas no Hodgkin)4, así como la artritis reumatoide5. Existen series de casos que demuestran su eficacia en el pénfigo vulgar y paraneoplásico, en los linfomas B cutáneos, en la enfermedad injerto contra huésped crónica y en la dermatomiositis6.
En el LES la depleción de células B produciría una disminución en la producción y expansión de células autorreactivas productoras de anticuerpos, así como una pérdida de la coestimulación de células B a células T (CD40/CD40L), bloqueando de esta manera el daño tisular dependiente e independiente de anticuerpos que existe en el lupus3. Además, la eficacia clínica y seguridad del rituximab ha sido documentada mediante series de casos y ensayos abiertos en pacientes con LES. La duración de la eficacia es variable y suele ser de al menos 5 a 14 meses aproximadamente3,7. Sin embargo, existen pocos casos descritos de manejo exitoso del lupus cutáneo refractario con rituximab.
Risselada AP et al. describieron los dos primeros casos de tratamiento del lupus cutáneo refractario con rituximab en pacientes con LES (2×1.000mg/m2), con mejoría notable y persistente de las manifestaciones cutáneas8. Uthman I et al. describieron el caso de un paciente con LES con lesiones de LECS extensas y recalcitrantes que había sido tratado con rituximab (1g cada semana, 2 dosis) con notable mejoría9. Kieu V et al. aportaron el primer caso de LECS sin criterios LES, refractario a antimaláricos e inmunosupresores, tratado con rituximab a dosis de 375mg/m2 semanal, durante 4 dosis. Se repitió la misma dosis al año por aparición de nuevas lesiones y posteriormente permaneció sin lesiones durante 2 años de seguimiento con una terapia de mantenimiento de 375mg/m2 cada 8 semanas10.
Nosotros presentamos 3 casos de lupus cutáneo subagudo refractario tratados de forma exitosa con rituximab, el cual fue bien tolerado por nuestras pacientes. Tanto la incipiente experiencia publicada, como la propia presentada en este manuscrito, permiten proponer rituximab como una alternativa para aquellos pacientes con LECS refractario a los tratamientos habituales. Deberá establecerse, sin embargo, mediante estudios de mayor calado, los límites de esta indicación y su perfil de seguridad en estos pacientes.
