La tuberculosis constituye una pandemia mundial. Según datos de la Organización Mundial de la Salud, un tercio de la población mundial está infectada por el bacilo de la tuberculosis. La tuberculosis cutánea representa aproximadamente el 1,5% de todos los casos extrapulmonares1, siendo el lupus vulgar el subtipo más frecuente en países industrializados2. Su principal agente causal es el Mycobacterium tuberculosis, pero también pueden estar implicados el Mycobacterium bovis y el bacilo Calmette-Guérin (BCG)3, una cepa atenuada de M. bovis que se usa en la vacunación. Presentamos un caso de lupus vulgar por M.bovis, entidad muy poco frecuente en la actualidad.
Es el caso de un hombre de 78 años, originario de un pueblo de Burgos, sin antecedentes personales de interés. Acudió para estudio de una lesión cutánea en la axila izquierda que empezó a ser pruriginosa 4 años antes, aunque estaba presente desde la infancia. En la exploración se objetivó, en la cara posterior de la axila izquierda, una placa eritemato-marronácea de 9,5×6cm, con un área de atrofia central con borde sobreelevado y telangiectasias (fig. 1). En la diascopia se apreció el clásico aspecto «en jalea de manzana». En la axila homolateral se palpaba una adenopatía, siendo el resto de la exploración normal. La biopsia cutánea mostró en la dermis un infiltrado compuesto por granulomas epitelioides confluentes sin necrosis, con corona linfocitaria y células gigantes multinucleadas (fig. 2 A y B).
A. Vista panorámica de la biopsia, observándose un infiltrado denso granulomatoso en la dermis media y menos en la dermis profunda (hematoxilina-eosina, x40). B. Detalle de un granuloma con corona linfocitaria y células gigantes multinucleadas sin necrosis caseosa (hematoxilina-eosina, x200).
La tinción de Ziehl-Nieelsen fue positiva para bacilos ácido-alcohol resistentes, y en el cultivo cutáneo creció Mycobacterium bovis. La ecografía axilar mostró una adenopatía inflamatoria que desapareció con el tratamiento. La radiografía de tórax fue normal y el mantoux positivo 1cm. Se diagnosticó de lupus vulgar por Mycobacterium bovis y linfadenopatía tuberculosa. Se pautó triple terapia tuberculostática con isoniazida, rifampicina y pirazinamida durante dos meses, seguidos de isoniazida y rifampicina 4 meses más. Al finalizar el tratamiento quedaba una lesión asintomática cicatricial, con piel de aspecto anetodérmico.
El lupus vulgar es una forma de tuberculosis cutánea, crónica y de crecimiento progresivo. Aunque el M. tuberculosis es el principal agente causal, también se han descrito casos provocados por el Mycobacterium bovis y el BCG. Generalmente afecta a sujetos previamente sensibilizados, con reacción de hipersensibilidad retardada a la tuberculina fuertemente positiva. Las lesiones cutáneas son el resultado de la diseminación por vía hematógena, linfática o por contigüidad a partir de un foco primario a otro nivel3. Ocasionalmente se produce por inoculación directa o tras la vacunación con BCG 4,5. Una característica importante es la tendencia hacia la cicatrización, pudiendo ocasionar contracturas y deformidades. En los casos de larga evolución puede evolucionar a un carcinoma escamoso1.
Entre los diagnósticos diferenciales clínicos del lupus vulgar se encuentran la sarcoidosis, el linfocitoma, el lupus eritematoso discoide, la sífilis terciaria, las micosis profundas y la leishmaniosis lupoide. Histológicamente el diagnóstico diferencial incluye la sarcoidosis, la lepra tuberculoide, las infecciones micóticas profundas y las reacciones a cuerpo extraño6.
El diagnóstico definitivo se basa en el cultivo, aunque este es positivo en menos del 10% de los casos. El Ziehl-Neelsen en la biopsia también puede tener resultados falsos negativos, dada la naturaleza paucibacilar de la enfermedad cutánea. En estos casos puede ser útil la identificación del ADN de la micobacteria mediante la reacción en cadena de la polimerasa 2,6.
El lupus vulgar por M. bovis es muy poco frecuente en la actualidad. Aunque clínicamente es indistinguible del causado por M. tuberculosis7, en el caso de M. bovis la infección cutánea suele producirse por contacto con animales infectados o ingesta de leche contaminada, siendo la diseminación a partir de un foco pulmonar menos frecuente. M. bovis es miembro de la familia del complejo M. tuberculosis, que incluye M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti y M. canetti8. Estas especies son las causantes de tuberculosis en humanos y animales.
En la revisión bibliográfica realizada hemos encontrado 4 casos de lupus vulgar por M. bovis en los últimos 20 años (tabla 1). En 2005 Meyer et al.3 describen el caso de una mujer de 69 años que había padecido una tuberculosis pulmonar en la infancia. En 2009 Tar SY et al.7 y Flohr C et al.9 presentan dos casos con sospecha de transmisión a través de contacto con ganado bovino o ingesta de leche no pasteurizada. En 2010 Twomey et al.10 describen un caso como enfermedad ocupacional en un veterinario.
Casos de lupus vulgar por Mycobacterium bovis descritos en los últimos 20 años
| Referencia | Sexo/edad | Hábitat | Evolución | Historia de tuberculosis |
| Meyer S et al.3 | Mujer/69 años | Bavaria, sur de Alemania | 10 años | Tuberculosis pulmonar en la infancia |
| Tar SY et al.7 | Mujer/33 años | Área rural (en contacto con ganado) | 20 años | No |
| Flohr C et al.9 | Hombre/67 años | Ciudad de Nottingham | Desde la infancia | No |
| Twomey DF et al.10 | Mujer/25 años | Veterinaria | 9 semanas | No |
En la actualidad, tras los esfuerzos para erradicar la tuberculosis bovina y con la pasteurización de la leche9, los casos de lupus vulgar por M. bovis son muy poco frecuentes, pero deben considerarse principalmente en pacientes de origen rural y trabajadores de riesgo como ganaderos y veterinarios10.
En conclusión, presentamos un caso de lupus vulgar por M. bovis, agente causal muy poco frecuente en la actualidad. Queremos resaltar el retraso en el diagnóstico, ya que la lesión estaba presente desde la infancia.
