La alopecia frontal fibrosante es un subtipo de alopecia cicatricial que se caracteriza por presentar un infiltrado linfocitario predominante en el estudio histológico1. La presencia de mastocitos en número superior a lo esperado es un hallazgo infrecuente y escasamente reflejado en la literatura que nos ha motivado a reflexionar sobre su papel fisiopatológico en esta y en otras variedades de alopecia, a tenor de un caso recientemente descrito en nuestra unidad.
Mujer de 48años con menopausia precoz a los 42, que consulta por alopecia asintomática de curso progresivo. No había realizado tratamiento previo. A la exploración presentaba recesión de la línea de implantación frontotemporal (fig. 1a) sin descamación, eritema ni hiperqueratosis perilesional (fig. 1b). Sin variación en la longitud ni en el grosor del tallo piloso, ni disminución de la densidad de los folículos pilosebáceos en la zona sana. Destacaba el aspecto de piel apergaminada y la presencia de algún folículo pilosebáceo indemne en la banda de recesión con alopecia del tercio distal de cejas. Con la sospecha clínica se realizó estudio anatomopatológico. La tinción de hematoxilina-eosina (H-E) evidenció la presencia de fibrosis folicular, en ausencia de afectación epidérmica (fig. 2a). A mayor aumento, ausencia de infiltrado linfocitario en el que se intuyó aumento del número de mastocitos (fig. 2b,c). Con tinción de triptasa se delimitaron hasta un máximo de 36 mastocitos por campo en algunos cortes que incluso infiltraban el folículo (fig. 3a) y un máximo de 12/13 mastocitos por campo con tinción azul de toluidina (fig. 3b), diferencia que se debe a la mayor sensibilidad y especificidad de la triptasa respecto a la tinción metacromática del azul de toluidina. Se realizó cribado de mastocitosis indolente con niveles de triptasa normales (<13,5μg/l), pero N-metilhistamina en orina de 161μg/24h (normal hasta 61,2μg/l). Ante estos hallazgos se decidió completar el estudio con radiografías de huesos largos, que no mostraron alteraciones, y aspirado de médula ósea, con un porcentaje de mastocitos menor del 5% de la celularidad total.
a)Presencia de fibrosis que va sustituyendo y destruyendo el folículo, ausencia de afectación epidérmica (H-E, ×10). b)Diferencia de la fibrosis folicular con las fibras de colágeno entrelazadas normales (H-E, ×40). c)Ausencia de infiltrado linfocitario. Presencia de mastocitos en número superior a la normalidad (H-E, x200).
Las alopecias cicatriciales son un grupo de entidades caracterizadas por la pérdida irreversible de cabello como consecuencia de diversos procesos que culminan en el reemplazamiento de los folículos pilosos por tejido fibroso. En las alopecias cicatriciales primarias (ACP) el folículo piloso es la principal diana del proceso inflamatorio2. En 2001 la North American Hair Research Society presentó una clasificación de las ACP basándose en los hallazgos histopatológicos según el tipo de célula predominante y en las características clínicas, incluyendo la alopecia frontal fibrosante entre sus variedades3. La presencia de un elevado número de mastocitos en nuestra paciente como hallazgo histológico diferencial nos hizo revisar la literatura para explicar su papel desde un punto de vista fisiopatológico. Solo hemos encontrado un caso de características similares al nuestro4. Dicho hallazgo fue clave para el diagnóstico de una mastocitosis sistémica indolente, entidad descartada en nuestra paciente.
Los mastocitos o células cebadas se encuentran en la piel alrededor de vasos sanguíneos, células musculares lisas, folículos pilosos y terminaciones nerviosas5. Son identificables con la tinción H-E, tinciones especiales (Giemsa o azul de toluidina) y técnicas inmunohistoquímicas (C-kit)6.
Liberan mediadores (histamina, proteasas, factores de crecimiento, prostaglandinas o citoquinas) implicados en diversos procesos tales como cicatrización y remodelamiento tisular participando en la cicatrización normal de las heridas, patogénesis de las enfermedades fibróticas como esclerodermia7,8, y actúan como receptores para factores del crecimiento de fibroblastos y endotelio vascular promoviendo la angiogénesis8, hechos involucrados en el desarrollo del folículo piloso. Por ello su papel en la fisiopatología de la alopecia cicatricial, aún por determinar, podría dirigirse en esta misma línea.
¿Qué sucede en otras variedades de alopecia? Se ha sugerido una relación entre los mastocitos y la alopecia androgénica de patrón masculino, debido a la evidencia histológica de fibrosis perifolicular y el aumento de dichas células que pueden ser responsables del aumento de la síntesis de fibras elásticas9. Igualmente se han visto implicados en la patogénesis de la alopecia areata10.
Por otra parte, la razón de la presencia de una elevada excreción de los metabolitos de histamina a pesar de presentar niveles de triptasa normales y ausencia de trastorno mieloproliferativo, no está aclarada. La cantidad de metilhistamina producida no depende solo de la síntesis y liberación de histamina sino también de la contribución de histamina exógena de alimentos y bebidas y la actividad de las enzimas N-metiltransferasa y la diamina oxidasa, que descomponen la histamina en metabolitos urinarios y que pueden influenciarse por polimorfismos genéticos, alcohol y fármacos11. Esto puede ser una explicación a los valores elevados de metilhistamina en orina encontrados en nuestra paciente a pesar de no padecer una mastocitosis sistémica indolente.
En conclusión, nuestra reflexión ante la paciente presentada es la necesidad de profundizar en la búsqueda del papel fisiopatológico de los mastocitos en los diferentes tipos de alopecia cicatricial y no cicatricial, lo cual puede redundar en futuras dianas terapéuticas. Asimismo, y si bien en nuestro caso no pudimos demostrar la presencia de una mastocitosis indolente asociada, no debemos dejar de considerar este diagnóstico ante este hallazgo anatomopatológico.
Los autores quieren agradecer la colaboración a José Aneiros Fernández, patólogo del Hospital Universitario San Cecilio, Granada, por la gran contribución aportada al caso.
