Sra. Directora:

El melanoma subungueal (MSU) es poco frecuente, correspondiendo a un 2-3% de los melanomas cutáneos. Menos del 10% de estos corresponden a melanomas amelanóticos. El 90% ocurre a nivel del hallux o primer dedo, y típicamente aparecen en la séptima década de la vida, se diagnostican de forma tardía y se asocian a mal pronóstico1–4. El MSU amelanótico generalmente se manifiesta como un nódulo vascular o ulcerado persistente. Ecográficamente el MSU aparece como una zona hipoecogénica medianamente delimitada de aumento del espesor y disminución de la ecogenicidad del lecho ungueal, que con frecuencia erosiona el margen óseo hiperecogénico laminar de la falange distal, solevantando y erosionando la estructura bilaminar hiperecogénica de la placa ungueal, demostrando en el doppler color marcada hipervascularización5. El granuloma telangiectásico (GT) es su principal diagnóstico diferencial, caracterizado por ser un tumor vascular benigno adquirido, relativamente común, que frecuentemente compromete la uña, su lecho y los tejidos periungüeales6. Ecográficamente, el GT subungueal se presenta como una zona focal hipoecogénica de engrosamiento y disminución de ecogenicidad del lecho ungueal que solevanta la placa ungueal y no erosiona el margen óseo de la falange distal y demuestra hipervascularización5. El MSU requiere un alto índice de sospecha, debido a su similitud con otros cuadros clínicos; por este motivo, decidimos presentar el siguiente caso evaluado en nuestro servicio.

Un hombre de 67 años presentaba una lesión asintomática de un mes de evolución en la uña del primer dedo izquierdo, de rápido crecimiento y asociada a sangrado ante traumatismos menores (fig. 1). Al examen físico destacaba la presencia de un nódulo eritematoso friable subungueal de aspecto vascular, asociado a disrupción de la lámina ungueal. Se realizó ecografía doppler color, observándose aumento del espesor y disminución difusa de la ecogenicidad del lecho. Adicionalmente se visualizó un aumento de vascularización difusa del lecho. Estos hallazgos ecográficos son compatibles con un proceso inflamatorio subungueal asociado a cambios de aspecto granulomatoso que predominan en la zona central, compatibles con GT como primera posibilidad (fig. 2). Se realizó extirpación quirúrgica amplia ante la sospecha de granuloma telangiectásico y el estudio histopatológico demostró un melanoma maligno del lecho ungueal, nodular, ulcerado, nivel iii de Clark, con Breslow de 3mm e índice mitótico de 10/mm2 (fig. 3).

Figura 1.

Nódulo eritematoso subungueal.

(0.14MB).

Figura 2.

Histología. Melanoma almelanótico ulcerado Bres-low 3 mm.

(0.92MB).

Figura 3.

Ecografía doppler color 18Hz del aparato ungueal.

(0.21MB).

El MSU generalmente se manifiesta como un nódulo vascular o ulcerado persistente. Su diagnóstico diferencial es amplio, incluyendo tumor glómico, carcinoma epidermoide y GT, siendo este el más importante4,7,8. En la tabla 1 se enumeran algunas características ecográficas de importancia en el diagnóstico diferencial5.

Clínicamente el MSU presenta una superficie de un matiz eritematoso apagado, mientras que la mayoría de los tumores vasculares tienen una coloración roja brillante9. Además, tienden a sangrar menos y son de crecimiento lento (meses a años), a diferencia del GT, que habitualmente crece en semanas. El MSU no es raro que presente el antecedente de un traumatismo hasta en el 25% de los casos. Ecográficamente este caso de MSU representa un desafío diagnóstico, debido a la ausencia de márgenes delimitados, a la ausencia de erosión del margen óseo de la falange distal, ambas características comunes en los MSU, sumado a la actual limitación de la ecografía en detectar pigmento.

En el melanoma cutáneo se ha reportado una fuerte correlación entre el grosor del tumor por ecografía doppler color e histología (Breslow), por lo que resulta interesante contar con este recurso de imagen como método complementario de estudio. A diferencia del uso de ecografía doppler color en una gran variedad de lesiones ungueales, en el MAS solo existen casos aislados del uso de ecografía doppler color y ninguno de uso de la ecografía5.

Estudios iniciales planteaban tasas de supervivencia del MSU a 5 años cercanas a 16%, inferiores incluso con amputaciones distales de la articulación metacarpo o metatarsofalángica, razón por la que la amputación proximal es el tratamiento de elección10.

Un interesante tratamiento que se ha planteado es la posibilidad de usar cirugía micrográfica de Mohs en casos de MS, aunque la mayoría de estudios que usan esta técnica son de pequeñas series, y requiere un mayor número de casos para determinar su efectividad10.

En conclusión, la variante amelanótica del melanoma subungueal es de difícil diagnóstico clínico y ecográfico, por lo que debe diferenciarse oportunamente de otros tumores malignos o benignos y realizarse precozmente una biopsia. Los melanomas amelanóticos pueden simular ecográficamente la presencia de un granuloma telangiectásico subungueal, especialmente cuando no se observa erosión de la falange o de la placa ungueal.