El melanoma maligno es una neoplasia altamente inmunogénica1, la inmunosupresión iatrogénica podría influir en su incidencia y pronóstico. Describimos una serie de casos retrospectiva de 12 pacientes adultos con un diagnóstico de melanoma después del trasplante de órgano sólido entre los años 1996 y 2017 en el servicio de dermatología. Durante el periodo de estudio, se encontraban en seguimiento más de 1.650 pacientes trasplantados de órgano sólido, entre los cuales la mayoría habían recibido un trasplante renal. Se diagnosticaron 12 casos de melanoma, 8 varones y 4 mujeres. La mediana de edad en el trasplante fue de 55,5 años (intervalo: 29-73) y en el diagnóstico del melanoma de 69 (intervalo: 45-78). La mediana de tiempo transcurrido desde el trasplante hasta el diagnóstico de melanoma fue de 8,5 años (intervalo: 1-22). La mayoría, 9 pacientes, recibió un trasplante renal y la localización más frecuente del melanoma fue la facial. Tres eran melanoma in situ y entre los pacientes con melanoma invasivo, el índice de Breslow mediano fue de 0,65mm (intervalo: 0,30-1,24). La mediana del tiempo de seguimiento fue de 6,5 años (intervalo: 0,12-17). Solo un paciente presentó una recidiva de la enfermedad, con una infiltración ganglionar 14 años tras el diagnóstico inicial (paciente 8). No se observó ningún fallecimiento por melanoma, sin embargo, el paciente 11 se encontraba al diagnóstico en estadio avanzado y falleció, mes y medio después del diagnóstico de melanoma, a causa de un infarto agudo de miocardio masivo antes de iniciar el tratamiento quimioterápico.
El cáncer cutáneo es la neoplasia más frecuente tras el trasplante. Respecto a la relación entre el melanoma y el trasplante, existen principalmente 3 escenarios a analizar:
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El primer escenario es el que hace referencia a los pacientes con antecedente de melanoma. Sobre este asunto, conviene recordar que deben ser descartados como donantes, según el documento de consenso de la Organización Nacional Española de Trasplantes (mayo 2006) (tabla 1).
Tabla 1.Características de los pacientes del estudio
Paciente Trasplante Melanoma N.° Sexo Año de nacimiento Año Órgano Año del diagnóstico Localización Índice de Breslow Recidiva Mortalidad por MM 1 M 1938 2011 Riñón 2013 Facial 0,30 No No 2 F 1930 1992 Riñón 2004 Facial 0,50 No No 3 M 1941 2007 Riñón 2010 Facial 0,40 No No 4 F 1938 1998 Riñón 2012 Extremidad 1,24 No No 5 M 1953 2007 Riñón 2011 Tronco 0,60 No No 6 M 1963 2013 Riñón 2014 — 0,88 No No 7 M 1957 1986 Riñón 2007 Facial NC No No 8 M 1957 1997 Hígado 2002 Tronco 0,85 Sí No 9 M 1936 1992 Riñón 2014 Facial 0,70 No No 10 F 1945 2000 Hígado 2014 Tronco NC No No 11 M 1963 2014 Pulmón 2017 Extremidad —a — No 12 F 1940 2004 Riñón 2017 Facial NC No No MM: melanoma maligno; NC: no calculable al tratarse de melanomas in situ.
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El segundo escenario son los pacientes con un melanoma diagnosticado antes del trasplante. Hasta la fecha, no hay evidencia de que haya un aumento del riesgo de recurrencia ni una mayor mortalidad en los pacientes con una historia de melanoma previo al trasplante2–4. Arron et al. tras revisar 68 pacientes con melanoma que posteriormente recibieron un trasplante y compararlos con 141.441 pacientes con melanoma de la población general, no observaron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad específica por melanoma, por lo que consideran que estos datos respaldan la práctica actual de considerar candidatos para trasplante a pacientes con un antecedente personal de melanoma3. Las guías respecto a la manera de actuar para seleccionar a pacientes con antecedentes de melanoma como receptores son escasas; en 2016 Zwald et al.5, propusieron las recomendaciones de actuación que se muestran en la tabla 2.
Tabla 2.Tiempos de espera recomendados antes del trasplante para pacientes con antecedentes de melanoma
MM (estadificación AJCC) Tiempo entre el diagnóstico de melanoma y el trasplante In situ No es necesaria la espera Estadio IA 2 años Estadio IB/IIA 2-5 años Estadio IIB/IIC 5 años Estadio III/IV No candidato a trasplante AJCC: American Joint Committee on Cancer; MM: melanoma maligno.
Fuente: Zwald et al.5.
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Por último, en relación con los pacientes a los que se les diagnostica un melanoma tras el trasplante, es conocido que existe un aumento de la incidencia de melanoma en los pacientes trasplantados. Garret et al. estudiaron 10.649 pacientes trasplantados, la tasa de incidencia de melanoma fue de 125 por 100.000 personas/año, lo que contrasta con los 9 a 18 por 100.000 personas/año de la población general. Como factores de riesgo identificaron la edad avanzada, la raza blanca, el sexo masculino y haber recibido un órgano torácico6. Ascha et al. identificaron como factores de riesgo de melanoma en los pacientes con un trasplante renal, entre otros, el uso de sirolimus y de ciclosporina como inmunosupresores. El tiempo medio desde el trasplante hasta el diagnóstico de melanoma fue de 1,45 años7, menor que en nuestra serie. El pronóstico del melanoma postrasplante parece estar determinado por el espesor tumoral al diagnóstico, siendo similar al de la población general cuando el índice de Breslow es ≤1,5mm4,8. Ninguno de nuestros pacientes presentó un índice de Breslow>1,5mm. Es importante señalar que, aunque el cambio de la terapia inmunosupresora a inhibidores del mTOR se asocia con una menor incidencia de cáncer cutáneo, el efecto antitumoral de estos agentes para el melanoma solo se ha demostrado en modelos murinos9.
Como conclusión, en nuestro estudio, no observamos una mortalidad por melanoma en los pacientes con melanoma postrasplante, aunque un paciente desarrolló una recidiva de la enfermedad y otro presentó enfermedad metastásica al diagnóstico. El trabajo presente, es un estudio descriptivo, retrospectivo y observacional, por lo que la presencia de una asociación puede ser un hecho fortuito. Con él, se pretende hacer reflexionar sobre una circunstancia poco frecuente, pero con una implicación trascendente para la vida del paciente, ya que el melanoma maligno puede ser un evento que suponga un cambio en la vida, pero negar un trasplante de órgano es una sentencia de muerte.
A Elsa Fernández Rubio del Servicio de Endocrinología y a Santiago Rodríguez Tejedor del Servicio de Documentación Archivo y Control de Gestión del Hospital Universitario Cruces.
