Los fármacos antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) son unos de los agentes empleados para el tratamiento de la hidradenitis supurativa. En general son fármacos bien tolerados, aunque requieren una monitorización estrecha. Las complicaciones hematológicas son un efecto adverso poco frecuente y que se ha descrito muy raramente en la literatura. Comunicamos el caso de un paciente con hidradenitis supurativa que desarrolló una neutropenia grave (< 500/mm3) durante los primeros 3meses de tratamiento.
Caso clínicoUn varón de 21 años, sin otros antecedentes de interés ni toma de otros fármacos, con historia de hidradenitis supurativa desde la adolescencia, en estadio Hurley III, en tratamiento sucesivo de forma independiente con acitretino 50mg al día, rimfampicina 600 al día combinada con clindamicina 300mg al día, así como corticoides intralesionales (triamcinolona) de forma adyuvante, sin mejoría. Comenzó tratamiento con adalimumab con dosis de inducción de 160mg la primera semana, 80mg la segunda semana y 40mg cada 2semanas posteriormente. El tratamiento previo con rifampicina y clindamicina había sido suspendido 3 semanas antes y el paciente no estaba recibiendo ninguna medicación analgésica ni de otro tipo en ese momento. Antes de comenzar el tratamiento, el recuento leucocitario era de 5.450/mm3, con un recuento de neutrófilos de 1.980/mm3. Los controles analíticos posteriores mostraron una neutropenia progresiva, con cifras de 1.540/mm3 al mes y 480/mm3 a los 2meses después de la primera inyección. El recuento de hemoglobina, hematíes, linfocitos y plaquetas se mantuvo normal y no presentó procesos infecciosos demostrables durante dicho período. El paciente se mantuvo asintomático en todo momento, sin ningún proceso infeccioso de relevancia, y las serologías frente a virus de la inmunodeficiencia humana, sífilis, virus de Epstein-Barr, parvovirus y enterovirus resultaron negativas, de igual manera que lo habían sido antes de comenzar el tratamiento.
El tratamiento con adalimumab se suspendió a las 8 semanas tras su inicio, debido al hallazgo de la neutropenia y a que las lesiones cutáneas solo habían mejorado parcialmente hasta ese momento. El recuento de neutrófilos volvió rápidamente a valores normales, siendo de 2.760/mm3 al mes tras la última inyección.
DiscusiónLa neutropenia se define como el número de neutrófilos en sangre periférica menor de 1500/mm31. La neutropenia leve corresponde a un recuento absoluto de neutrófilos entre 1.000 y 1.500/mm3, la neutropenia moderada entre 500 y 1.000/mm3 y la neutropenia grave menos de 500/mm3.
Esta condición, producida en algunas ocasiones como efecto adverso a fármacos, conlleva un alto riesgo de infecciones. Este efecto adverso puede establecerse con seguridad cuando no hay otras fármacos concomitantes que pudieran ser causa del mismo ni otros procesos nosológicos que pudieran explicarlo, así como la consistencia temporal con la introducción del fármaco y la mejoría tras su retirada, condiciones que se daban en nuestro paciente.
La neutropenia es un efecto adverso raro en los tratamientos anti-TNF-α y los agentes más frecuentemente implicados en su aparición son infliximab y etanercept2-5. Se han descrito casos de desarrollo de neutropenia moderada tras la exposición a etanercept, con recurrencias sucesivas tras la reexposición y la posterior administración de infliximab6, lo que podría indicar que se trata de un efecto adverso relacionado con el grupo de fármacos anti-TNF-α. También han sido descritos casos de neutropenia inducida por administración de adalimumab en pacientes con artritis reumatoide7. En una revisión sistemática estudiando las complicaciones hematológicas descritas en la literatura de los fármacos anti-TNF-α, la incidencia de este efecto adverso fue mayor en pacientes en tratamiento con etanercept (72,8%), seguida de infliximab (18,5%) y adalimumab (9%). Rajakulendran et al. encontraron una tasa de neutropenia transitoria del 14,3% de los pacientes recibiendo terapia anti-TNF-α, mientras Hastings et al. encontraron una tasa de 18.8%, tanto con adalimumab como con infliximab y etanercept8,9.
En los casos de neutropenia grave (< 500/mm3), además de interrumpir el tratamiento, deben investigarse otras causas secundarias de neutropenia, como exposición a otros fármacos, enfermedades infecciosas (sobre todo virales), deficiencias nutricionales (folato y vitamina B12), enfermedades hematológicas, neutropenia congénita o neutropenia crónica, neutropenia autoinmune, lupus eritematoso sistémico o síndrome de Felty. También es recomendable realizar serologías para detección de anticuerpos.
Los datos sugieren que este efecto adverso podría haberse visto infraestimado, por lo que se recomienda una monitorización regular del recuento leucocitario en los pacientes que reciben fármacos anti-TNF-α en monoterapia o en combinación con metotrexato u otros fármacos habitualmente utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide y en la enfermedad inflamatoria intestinal10.
Hasta donde sabemos, nuestro caso es el primero de neutropenia grave causada por tratamiento con adalimumab para la hidradenitis supurativa. Los dermatólogos y otros médicos implicados en el manejo de esta enfermedad y de otras que requieren tratamiento con este fármaco deberían considerar esta posibilidad en el diagnóstico diferencial de neutropenia en estos pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
