Un varón de 50 años de edad, fototipo iii, sin antecedentes personales de interés y sin antecedentes personales ni familiares de melanoma, acudió a la consulta de dermatología por una lesión de un año de evolución localizada en la región de pabellón auricular derecho. Esta había sido tratada con ácido salicílico como si fuera una verruga, con desaparición de la lesión pero reaparición posterior. En la exploración dermatológica presentaba una lesión nodular eritematosa de 0,5cm en el tercio inferior de pabellón auricular derecho (fig. 1). En la dermatoscopia no se observaban datos de lesión melanocítica. No se palpaban adenopatías cervicales adyacentes. Se realizó extirpación de la lesión y en el estudio histopatológico nos encontramos con una lesión polipoide, bien delimitada, que a bajo aumento parecía corresponder con una lesión benigna; sin embargo, a mayor aumento se podía ver una lesión melanocítica con atipia citológica y mitosis, en la cual las células no presentaban maduración en profundidad. También se apreciaba extensión pagetoide e invasión linfática (fig. 2). La IHQ para S100 y Melan A era positiva, mientras que para HMB45 y p16 fue negativa, asimismo se objetivó también un alto índice de proliferación celular KI 67 (fig. 2).
Con estos datos, el paciente fue diagnosticado de melanoma nevoide de 0,7cm, con nivel v de Clark y un índice de Breslow de 6,11mm, con hasta 3 mitosis por mm2. No presentaba ulceración, respuesta linfocitaria, datos de regresión o invasión perineural.
Se realizó una PET-TAC en la que no se objetivó tejido tumoral viable con afinidad para 18F-FDG. Se realizaron una ampliación de márgenes de 2cm y biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC). La ampliación mostró márgenes libres de tumor y la BSGC fue negativa, por lo que el paciente fue diagnosticado de un estadio T4b, N0, M0.
El melanoma nevoide descrito por Schmoeckel et al.1, en 1985, define lesiones con características similares a un nevus benigno (simétricas, cupuliformes, células que aparentemente maduran). El principal diagnóstico diferencial se plantea con el nevus melanocítico intradérmico (NID); de hecho, hasta el 50% de los casos habían sido enviados con sospecha de lesión benigna2. Histológicamente, se diferencia del NID porque este no presenta atipia citológica, mitosis, extensión pagetoide, invasión linfovascular ni ausencia de maduración en profundidad. La IHQ es bastante parecida y no diferencia entre estas 2 patologías. El HMB-45 es positivo en el 80-86% de los melanomas, siendo negativo en nuestro paciente. La pérdida de p16 se correlaciona con agresividad y metástasis, como sucede en nuestro caso3.
En cuanto a las lesiones malignas, en el melanoma nodular veríamos un nódulo tumoral densamente celular, con marcada atipia citológica, mitosis y ausencia de fase de crecimiento radial. En el melanoma sobre nevus casi siempre hay datos de NID y la IHQ nos ayuda, ya que la expresión de HMB-45 y Ki-67 que caracteriza la zona superficial del NID se pierde en el melanoma nevoide.
En el melanoma de desviación mínima la disposición de las células en la dermis permite la distinción, ya que el patrón de crecimiento es expansivo y desplaza las estructuras adyacentes, y casi siempre hay restos de lesión névica preexistente, ya sea un nevus de Spitz, un nevus congénito o un nevus azul3,4.
El melanoma nevoide es muy poco frecuente, supone entre el 0,55 y el 2,3% de los casos. Aparece más frecuentemente en la espalda y los miembros de varones con una edad media de 57 años6. La serie más larga es la de Idriss et al. en 2015 (43 casos)7. Describen 2 patrones arquitecturales (placa y polipoide) y señalan que el 81% de los casos de melanoma nevoide presenta nidos dispuestos en tecas en la base el tumor, lo que podría ayudar en el diagnóstico. Las técnicas genéticas incluyendo la hibridación con fluorescencia in situ y la hibridación genómica comparada (HGC) se han mostrado útiles para diferenciar entre un melanoma y un nevus melanocítico. En este estudio también realizan HGC en 8 de los casos y en 7 encuentran alteraciones genéticas.
El pronóstico de estos melanoma parece ser peor que otros tipos en las series descritas, con una tasa de metástasis de entre el 15 y el 37,5% y unas tasas de mortalidad de entre el 25 y el 37,5% (series de Schmoeckel et al.1 y serie de Idriss et al.7). En nuestro paciente se realizó ganglio centinela a pesar de la localización en cabeza y cuello, que puede dificultar la técnica y, de forma consensuada con el comité de melanoma, se administró radioterapia local.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
