La pseudofoliculitis es un trastorno inflamatorio que se da principalmente en hombres con una barba densa y rizada. También puede producirse en quienes se afeitan en sentido contrario al del nacimiento del pelo (a contrapelo), buscando el máximo apurado5.

La incidencia exacta de la pseudofoliculitis es desconocida y aunque puede ocurrir en cualquier grupo étnico es más frecuente en la raza negra. Un estudio realizado por médicos militares en EE.UU apunta a que afecta a un 45% de los soldados de raza negra, y con menor intensidad y frecuencia a los de raza blanca6–10.

Otros autores calculan una incidencia del 94% en la raza negra y del 16% en la raza blanca, sin matizar el grado de intensidad del cuadro para considerarlo una pseudofoliculitis11. En los Estados Unidos se calcula que cerca de 5 millones de hombres negros sufren pseudofoliculitis de la barba en su forma intensa.

Esta patología puede ser muy problemática para las personas que necesitan afeitarse de forma obligatoria. Todavía no se admite llevar barba en ciertas profesiones como vendedores, bomberos, algunos cuerpos de policía y ejército, e incluso algunas grandes empresas7.

La pseudofoliculitis de la barba se produce cuando los pelos de tipo terminal, sobre todo los de la barba, gruesos y curvados emergen hacia la superficie12,13. Sus puntas afiladas, debidas al corte oblicuo en el proceso de afeitado, al crecer forman un ángulo de 90o con la epidermis y penetran hacia adentro. El tallo piloso suele producir una invaginación de la epidermis que recuerda un folículo piloso y que podemos llamar pseudofolículo (fig. 1A). Llega un momento en el que al romperse la epidermis se produce una inflamación debida fundamentalmente a una reacción de tipo cuerpo extraño (foliculitis secundaria). También es posible que cuando el afeitado es muy apurado, el pelo en su crecimiento se enclave antes de salir a la superficie (fig. 1B).

Figura 1.

Esquema de la producción de la pseudofoliculitis de la barba. A) Mecanismo de enclavamiento después de salir el pelo. B) Mecanismo de enclavamiento antes de salir el pelo.

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Además de las características del pelo, favorecen la pseudofoliculitis el hecho de afeitarse a contrapelo tensando la piel, porque cuando esta se suelta el pelo se retrae por debajo de la superficie y se enclava al salir.

Cuando los pelos son más finos, menos curvados y cuando son cortados perpendicularmente durante el proceso de afeitado, este fenómeno no suele producirse. Sin embargo, aún siendo así, si se cortan demasiado cortos, también pueden provocar el mismo problema, por lo que, con mayor o menor intensidad, esta patología puede afectar a cualquier persona que se afeite.

El arrancamiento de los pelos en la depilación con pinzas, con cera o con máquinas, puede producir el mismo efecto cuando el pelo crece, aunque no es tan frecuente porque su punta no es tan afilada.

Si la persona con pseudofoliculitis deja de afeitarse, cuando el pelo crece y llega a una longitud de 10mm, generalmente sale de la pápula inflamatoria y el proceso tiende a resolverse espontáneamente14 (fig. 2).

Figura 2.

Proceso de desenclavamiento del pelo cuando llega a una longitud promedio de 10mm.

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Un estudio reciente ha encontrado una mutación en el gen de la queratina K6hf que aumenta 6 veces el riesgo de padecer pseudofoliculitis de la barba. En el estudio se demostró que el 76% de las personas que presentan pseudofoliculitis tenían el polimorfismo A12T del gen que codifica la queratina mencionada. Esta queratina se encuentra en una fina capa de células que hay entre la vaina interna y la vaina externa de la raíz del folículo piloso y su alteración constituiría un factor de riesgo, que sumado a tener un pelo grueso, curvado y en remolinos, en caso de afeitado, favorecería su enclavamiento15.

Otro estudio demostró que tener el pelo rizado, así como la presencia de remolinos, aumenta en más de 50% el riesgo de padecer una pseudofoliculitis de la barba16,17.

El cuadro se caracteriza por la formación de pápulas eritematosas y pústulas de 2 a 5mm (figs. 3–6) en la zona de la barba que se somete al afeitado. La zona que se afecta con mayor frecuencia es la submandibular, por la mayor densidad de pelo y la dirección oblicua del crecimiento del mismo en esta localización.

Figura 3.

Pseudofoliculitis de intensidad leve en un paciente de raza blanca.

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Figura 4.

Pseudofoliculitis de intensidad leve-moderada en un paciente de raza blanca.

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Figura 5.

Pseudofoliculitis de intensidad moderada en un paciente de raza negra.

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Figura 6.

Pseudofoliculitis de intensidad moderada con lesiones hiperpigmentadas en un paciente de raza negra.

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La pseudofoliculitis no es exclusiva del pelo de la cara. Puede aparecer en otras partes del cuerpo que suelen afeitarse o depilarse por razones estético-cosméticas, como la región pubiana o las axilas, donde es frecuente el pelo rizado y en ángulo cerrado respecto a la superficie18–22. En personas que tienen el pelo corporal muy rizado también puede haber pseudofoliculitis en otras zonas como el pecho, la espalda y las piernas tras la depilación23. Otra área que suele afectarse es el cuero cabelludo21. Asimismo, se han descrito pseudofoliculitis en los rígidos pelos de la nariz, provocadas por su corte con tijeras muy próximo a la superficie de la piel o al ser arrancados22. La pseudofoliculitis también puede ser un problema en el afeitado preoperatorio24.

También ocurre en ciertos trabajos en los que los sujetos tienen que apoyar un aparato o una superficie dura contra la mejilla durante largos períodos de tiempo. Un caso clásico es el «cuello de violinista», una pseudofoliculitis de la barba causada por la presión del violín bajo el cuello25,26. Otros tipos de pseudofoliculitis ocupacional se presentan en personas que utilizan objetos, aparatos o ropas constrictivos que rozan sobre zonas pilosas y producen una depilación por fricción.

También se han descrito casos relacionados con la toma de medicamentos que pueden favorecer el acné como los corticoides y la ciclosporina27,28.

La sintomatología varía desde molestias mínimas a dolor y prurito intenso en la zona, e incluso heridas y sangrado al erosionar las pápulas con un nuevo afeitado. La valoración de la intensidad de la pseudofoliculitis puede hacerse siguiendo la clasificación de la tabla 1, basada en el recuento del número de lesiones y sus características.

El diagnóstico de pseudofoliculitis de la barba se basa en las características clínicas. Cuando se localiza en la cara, el diagnóstico diferencial fundamental es la foliculitis traumática por afeitado, aunque en esta no hay evidencia de encarnación ni penetración transfolicular. Este cuadro se caracteriza por pápulas foliculares rosadas y excoriaciones, y se resuelve en solo uno o dos días tras parar el afeitado, a diferencia de la pseudofoliculitis que continúa más de una semana. También debe diferenciarse del acné, la foliculitis estafilocócica, la foliculitis herpética, la psicosis tricofítica de la barba y otras foliculitis infecciosas menos frecuentes29,30. Recientemente se ha publicado un caso orientado inicialmente como pseudofoliculitis y que resultó ser una criptococosis en un paciente con sida31.

En la fase aguda se aconseja la aplicación de compresas húmedas con agua tibia o agua de Burow a modo de fomentos durante 10–20min 3 veces al día, seguido de la aplicación de una crema de hidrocortisona al 1%. También se aconseja aplicar dos veces al día una loción que contenga un antibiótico, tipo clindamicina al 2% o eritromicina al 2%, como las usadas para el acné. Algunos autores llegan a aconsejar un antibiótico oral como doxiciclina o minociclina 100mg/12h durante 7 días. Otros, en vez de antibióticos, prefieren utilizar peróxido de benzoílo al 2,5 o al 5% después del afeitado combinado con una crema o loción de hidrocortisona al 1–2% por la noche.

El único ensayo clínico aleatorizado publicado, incluyó 88 hombres que se aplicaron dos veces al día durante diez semanas un gel de peróxido de benxoílo al 5%+clindamicina al 1% o un gel placebo. El grupo tratado con la combinación presentó una reducción de las lesiones de pseudofoliculitis del 38,2% a la semana dos y del 63,9% al finalizar el estudio, siendo las diferencias significativas respecto al grupo que se aplicó el placebo35.

Otros autores recomiendan la aplicación de ácido glicólico35 o de un retinoide tópico como la tretinoína al 0,025% o adapaleno al 0,1%. También podría plantearse la posibilidad de realizar tratamiento con la asociación peróxido de benozoílo-adapaleno36 y con tazaroteno al 0,05% una vez al día37. Por último, se ha postulado la posibilidad de tratarla con isotretinoína, aunque no hay artículos posteriores que avalen este uso38.

Si ya se han producido queloides, el tratamiento de elección es la infiltración intralesional con triamcinolona diluida al 50% en suero fisiológico o agua bidestilada estéril (triamcinolona 40mg/cc) cada 2 meses hasta la resolución de las lesiones, procurando no producir atrofia corticoidea. También se puede aconsejar la aplicación tópica de un corticoide potente (dipropionato de clobetasol).

Otras modalidades terapéuticas que pueden ser útiles son la dermabrasión, los láseres semiablativos o la cirugía, con una técnica similar a la empleada para el tratamiento de las cicatrices y queloides ocasionados por el acné.

La hiperpigmentación postinflamtoria que puede ocurrir en la pseudofoliculitis puede tratarse con cremas que contengan hidroquinona al 4%, mediante peelings químicos y mediante microdermabrasión. Para evitar la hiperpigmentación, las personas con pseudofoliculitis deben evitar los productos de afeitado que contengan alcohol y aplicarse un filtro solar de forma rutinaria cada mañana después del afeitado. En las formas más leves pueden ser útiles las cremas que contengan ácido azelaico, ácido kójico y ácido retinoico.

La hiperpigmentación también suele resolverse tras la fotodepilación de la zona.

Hay maquinillas de afeitar diseñadas para disminuir la frecuencia de pseudofoliculitis y para evitar cortar las pápulas y pústulas sobreelevadas que se producen en esta. Generalmente las que van mejor son las de una sola hoja que evitan el afeitado demasiado apurado y las que llevan hilos de acero que protegen las hojas e impiden que estas contacten demasiado con la piel. Los resultados publicados con el uso de estos métodos indican que el 72% de los individuos con pseudofoliculitis mejoran en más de un 25% al cabo de unas semanas de utilizar las afeitadoras especiales39. Las maquinillas de dos o más hojas favorecen la encarnación transfolicular porque la primera hoja tracciona el pelo hacia fuera y la segunda lo corta, produciéndose luego la retracción del pelo hacia el interior del folículo.

Las máquinas de afeitar que se usan para el cuidado de las barbas, no para el afeitado, serán las más seguras y las que no traumatizarán las pápulas de la pseudofiliculitis porque cortan el pelo justo por encima de su salida a la superficie cutánea. El resto de máquinas eléctricas suelen producir unas puntas de los pelos muy afiladas que favorece su reentrada en la piel. En caso de usarlas deben colocarse en la posición de menor apurado.

Los polvos o cremas depilatorias se usan poco porque huelen mal y si no se siguen las instrucciones de forma adecuada, pueden producir dermatitis irritativas. Estos productos contienen básicamente sulfuro de bario al 2% o tioglicolato cálcico. Funcionan rompiendo los puentes disulfuro de la queratina del pelo y permiten que se rompa justo a la salida del folículo, que su punta quede roma y que no se produzca retracción, disminuyendo la posibilidad de que penetre en la piel y se encarne. Estos productos pueden ser irritantes y la mayoría de los pacientes no toleran el uso a diario, por lo que generalmente se usan cada 2 o 3 días. De todas formas si se utilizan de forma correcta (tabla 2), pueden ser una buena alternativa para evitar el pelo. Los más aceptados son los que contienen tioglicolato cálcico. En caso de usarlos, es muy importante lavarse bien la cara después de su uso.

Los problemas con el afeitado y la irritación que produce el roce del pelo con la ropa son las principales razones por las que los hombres optan por la depilación definitiva de la zona inferior de la barba. En ocasiones se opta por eliminarla completamente, pero otras veces se prefiere la aplicación solo de algunas sesiones para debilitar el pelo lo suficiente para hacer los afeitados más agradables.

Recientemente el uso de dispositivos láser de depilación o de luz intensa pulsada ha hecho posible el tratamiento de la pseudofoliculitis de la barba de una forma nueva y muy cómoda40, consiguiendo la desaparición de las pápulas y pústulas, mejorando la textura cutánea y la hiperpigmentación postinflamatoria y logrando un aspecto estético final más agradable41.

En la actualidad existen una gran variedad de tecnologías para conseguir la eliminación eficaz del pelo. A ello ha contribuido el conocimiento detallado de la física del láser, el uso de longitudes de onda y duraciones de pulso apropiadas y el desarrollo de técnicas de enfriamiento de la piel. Dado que la mayoría de estos sistemas utilizan la melanina como cromóforo, (espectro de absorción 250–1.200nm)42 la eliminación del pelo estuvo reservada al principio a los fototipos claros (i–iii) con pelo de color negro. En este grupo se incluyen el láser de rubí43, el de alejandrita de pulso largo44 y una amplia variedad de fuentes que usan luz intensa pulsada45.

Ya en 1999 Chui et al, utilizan un láser de rubí de pulso largo (694nm) en varios pacientes con trastornos foliculares cicatriciales recalcitrantes, entre ellos la pseudofoliculitis de la barba. Los pacientes toleraban bien el tratamiento sin efectos secundarios destacables, consiguiendo una mejoría clínica significativa acompañada de una disminución del crecimiento del pelo en las áreas tratadas46. Unos resultados similares fueron comunicados con el uso del láser de alejandrita de pulso largo44 y de la luz intensa pulsada45. Sin embargo, dado que la pseudofoliculitis de la barba es más frecuente en pacientes de fototipos oscuros40, hubo que desarrollar otros sistemas para minimizar el daño térmico en la epidermis.

El láser de diodo de pulso largo (810nm) y el de Nd:YAG (1.064nm) son los más apropiados para estos pacientes. Ambos constituyen una excelente opción para los fototipos altos, dado que penetran hasta la raíz del folículo, ocasionando una mínima afectación de la melanina epidérmica. En algunas zonas, como el cuello, el procedimiento es algo molesto y puede requerir anestesia tópica. El bulbo piloso aparece en las biopsias como la estructura más dañada, lo cual no debe extrañarnos dado que contiene la mayor concentración de melanina de todo el cuerpo. Su pulso y longitud de onda largos, junto al sistema de enfriamiento epidérmico, contribuyen a una gran eficacia y seguridad en pacientes con piel oscura47–50. En estos pacientes el láser de diodo resulta el más eficaz y el de Nd:YAG el más seguro41.

En la mayoría de los dispositivos descritos el número óptimo de sesiones oscila de 3 a 7, siendo su eficacia clínica parecida51. Por lo general, los efectos secundarios observados son leves y transitorios e incluyen eritema, dolor leve o moderado, formación de costras, quemazón, vesículas aisladas y efecto paradójico. El daño permanente en forma de cicatrices es raro pero puede ocurrir46. La tolerancia al tratamiento aumenta si se usan energías más bajas.

Antes de empezar la sesión, la zona a tratar debe ser limpiada y afeitada de forma cuidadosa. Si se usa anestesia tópica debe retirarse antes mediante fricción con alcohol para evitar que interfiera con el haz de luz. Después se aplica una gasa mojada en agua para evitar la persistencia de alcohol residual. Todo el personal de la sala debe usar gafas protectoras apropiadas según el tipo de dispositivo que se vaya a usar y el paciente, a su vez, debe llevar protectores oculares. El tratamiento empezará una vez hayamos seleccionado la energía y la duración de pulso. Puede haber un solapamiento de los pulsos de hasta un 10–30% como máximo. En el caso de la barba, la cara y el cuello se recomiendan energías conservadoras, más bajas, hasta que la densidad del pelo disminuya, con el objetivo de minimizar cualquier riesgo de daño epidérmico. El enfriamiento inmediato tras el tratamiento reduce el eritema, el edema y los efectos secundarios epidérmicos. En las 48h siguientes se recomienda el uso de un corticoide tópico moderado, 2 veces al día, para evitar dichos efectos. Las sesiones pueden repetirse cada 4 a 8 semanas. Si no se producen efectos secundarios o daño epidérmico se siguen usando los mismos parámetros o incluso puede aumentarse un poco la energía. Si hubiesen aparecido efectos secundarios, deberemos bajar la energía o usar una mayor duración de pulso41.

En un futuro próximo dispondremos incluso de dispositivos para ser usados en el domicilio por el público general52.

Otros métodos de depilación definitiva como la mecánica, la eléctrica y la quirúrgica han caído en desuso después de la introducción de la fotodepilación, debido a su mayor eficacia, comodidad y menores efectos secundarios53.

En las mujeres con hirsutismo que se afeitan o depilan traccionando de los pelos también puede producirse pseudofoliculitis. En estos casos además de los tratamientos comentados deberá plantearse el tratamiento hormonal sistémico y el uso de eflornitina tópica al 13,9%54,55.

La hidratación previa en el proceso de afeitado ablanda el pelo. Los pelos ablandados se cortan fácilmente y la punta queda roma, lo que hace más improbable la encarnación.

La piel puede prepararse mediante la aplicación de cremas o bálsamos la noche antes, con el fin de ablandar el pelo y proteger la piel.

Es aconsejable dejar pasar unos cinco minutos desde que uno se levante hasta que se afeite. Primero debe lavarse la cara con agua tibia para eliminar la descamación fisiológica de la piel y humedecer la piel y el pelo. El uso de un paño humedecido con agua tibia, aplicado en forma de fomento, es ideal para ello. Haciendo esto, el tallo piloso se humedece y se hace más blando y fácil de afeitar.

Para aplicar la espuma, es preferible usar una brocha que aplicarla directamente, ya que se obtiene una mayor lubricación de la zona que facilita el desplazamiento de las cuchillas. Hay que usar una cantidad suficiente de espuma o gel de afeitar que sean lo más lubricante posible.

El afeitado puede realizarse con maquinillas o con máquinas eléctricas.

Si usamos maquinilla, esta debe tener las hojas bien afiladas y no usar la misma más de 5 días. Es preferible utilizar maquinillas de afeitar de una sola hoja, máximo de dos hojas, o de hojas protegidas con alambre, que no permiten el apurado. Asimismo, es aconsejable afeitarse en la dirección de la salida de los pelos, no a contrapelo, ya que esto aumenta el eritema, la quemazón y favorece la pseudofoliculitis. Si se afeita a contrapelo, al menos no se debe tirar de la piel en la dirección contraria para tensarla y no se debe presionar con la maquinilla de afeitar. Afeitarse siguiendo la dirección del pelo puede ser difícil, porque muchas veces cuesta descubrir la dirección del pelo que crece en remolinos. La dirección es más fácil de ver si se deja crecer la barba, afeitándose a días alternos. Si es posible, también es recomendable afeitarse solo los días necesarios, es decir, permitir el mayor tiempo de reposo de la piel y de la barba entre afeitados.

Durante el afeitado hay que lavar el cabezal de la maquinilla con agua caliente después de cada pasada, y afeitarse despacio y poniendo atención en cada zona, teniendo en cuenta la dirección del pelo.

Después del afeitado hay que lavarse la cara con agua fría y aplicarse un bálsamo o una loción para suavizar y proteger la piel.

Para las personas con problemas reales de pseudofoliculitis es aconsejable frotar la zona de la barba con una esponja o un cepillo antes de afeitarse y realizar un masaje en la zona de la barba cuatro o cinco veces al día, para liberar la punta de los pelos y ayudar a que salgan al exterior.

Hay que lavar la maquinilla y la brocha con agua tibia y dejarlas en un lugar en el que puedan escurrirse y secarse bien. La persistencia de pelos y la humedad pueden favorecer la colonización bacteriana de estos utensilios y favorecer las foliculitis y las pseudofoliculitis.