Sr. Director:
Presentamos el caso de una mujer de 39 años de edad con antecedentes personales de psoriasis, que acude al Servicio de Medicina Interna por hiporexia y pérdida de peso. En ese momento no presentaba lesiones cutáneas de psoriasis. En la prueba de tuberculina solicitada se podía apreciar a las 72 horas, en la zona de aplicación, en el antebrazo (fig. 1), una intensa reacción eritematosa, pruriginosa con aparición de lesiones papulares pruriginosas generalizadas de predominio en extremidades (fig. 2) y área abdominal que evolucionan en unos días a lesiones pustulosas descamativas. Se remite a la paciente a Alergología y a Dermatología. Recibe tratamiento con antihistamínico vía oral durante varias semanas sin mejoría. Se realiza biopsia cutánea y se prescribe tratamiento con corticoide tópico, con resolución del cuadro con hiperpigmentación residual. La biopsia cutánea de una de las lesiones muestra zonas de paraqueratosis confluente con microabscesos de neutrófilos, con leve adelgazamiento de la epidermis subyacente e hipogranulosis, con escasa presencia de neutrófilos en el estrato espinoso y ligera espongiosis y exocitosis de linfocitos, alternando con áreas ortoqueratósicas donde la epidermis presenta un aspecto hiperplásico con ligera acantosis, leve espongiosis y ocasional exocitosis de linfocitos, junto a leve infiltrado linfocitario perivascular en la dermis papilar, con polvo nuclear, algunos macrófagos junto a la basal y vasos de pequeño calibre en la dermis papilar con luces dilatadas, endotelios hinchados y con algunos polimorfonucleares en su interior. No se objetivan bacilos con la técnica de Ziehl-Neelsen ni estructuras fúngicas con la técnica de Grocott.
Figura 1. Placa infiltrada a las 72 horas de la realización de la prueba de la tuberculina.
Figura 2. Erupción eritemato-descamativa en manos.
La psoriasis es una erupción pustulosa que puede producirse en la evolución de la psoriasis. Entre los factores desencadenantes se encuentran las infecciones1,2 y la aplicación de medicación tópica3,4. Más de un 30 % de los enfermos con psoriasis han apreciado la aparición de lesiones en las zonas de traumatismos (fenómeno de Koebner)5.
Algunos enfermos con psoriasis desarrollan lesiones psoriasiformes en la zona donde presentan un traumatismo. Podemos considerar la inyección de la prueba de la tuberculina un traumatismo que podría desencadenar este tipo de fenómenos. En la bibliografía consultada (Medline), sólo hemos encontrado un caso de fenómeno de Koebner con desarrollo de una pápula psoriásica tras la inyección intradérmica de tuberculina6, pero no hemos encontrado ningún caso descrito de pustulosis generalizada tras realización de prueba de la tuberculina. Además el fenómeno de Koebner no explicaría la aparición de lesiones generalizadas simultáneamente a la intensa reacción de la prueba de tuberculina. Una posible explicación de este cuadro de pustulosis sería una tuberculosis miliar, pero no existían datos clínicos, analíticos ni radiológicos que sustentaran esta hipótesis. Por otra parte, la paciente no recibió tratamiento con fármacos antituberculosos y las lesiones cutáneas evolucionaron a la curación sólo con tratamiento con corticoide tópico.
En conclusión, describimos el caso de una paciente que presentó un episodio compatible con psoriasis pustulosa generalizada tras la realización de la prueba de la tuberculina, posible desencadenante no descrito previamente en la bibliografía consultada.
