HISTORIA CLINICA
Un varón de 23 años acudió al Servicio de Urgencias por la aparición de pústulas pruriginosas en el cuero cabelludo. Entre sus antecedentes destacaba el consumo de drogas por vía parenteral de forma esporádica. El último consumo había sido el de heroína marrón un mes antes del inicio de la sintomatología. Aproximadamente 10 días antes de la aparición de las lesiones cutáneas había tenido un cuadro febril, con artromialgias y cefalea, que se identificó como un síndrome seudogripal. El paciente refería además un cuadro de enrojecimiento ocular, con fotofobia y disminución de la agudeza visual bilateral, aunque más acusado en el ojo izquierdo, que le había llevado ya a consultar urgentemente al Servicio de Oftalmología del hospital 2 días antes.
EXPLORACION FISICA
Se observaron pústulas de 0,5 cm de tamaño en el cuero cabelludo, dolorosas a la palpación (fig. 1). Además, tenía adenopatías laterocervicales y retroauriculares (fig. 2), algunas de ellas incluso visualmente evidentes. En la exploración oftalmológica destacaba hiperemia conjuntival (fig. 3) y la existencia de flóculo vítreo, donde se visualizaban partículas blancas algodonosas. El paciente no presentaba lesiones costocondrales.
Fig. 1.--Pústula en el cuero cabelludo.
Fig. 2.--Adenopatía retroauricular izquierda.
Fig. 3.--Hiperemia conjuntival.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Se decidió ingreso hospitalario a cargo del Servicio de Medicina Interna y se practicaron cultivos bacteriológicos y micológicos del exudado de las pústulas. Los hemocultivos fueron negativos, así como la serología frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), mientras que la del virus de la hepatitis C fue positiva.
DIAGNOSTICO
Candidiasis diseminada.
EVOLUCION Y TRATAMIENTO
En los cultivos del exudado de las pústulas se aisló Candida albicans. Se inició tratamiento con anfotericina B liposomal a dosis de 5 mg/kg/día con una dosis total de 6 g, desapareciendo rápidamente las lesiones cutáneas. Ante la escasa mejoría de las lesiones oculares se decidió añadir caspofungina a dosis de 50 mg/día (durante 9 días). El Servicio de Oftalmología decidió realizar una vitrectomía para minimizar la aparición de secuelas oculares.
COMENTARIO
Las complicaciones médicas relacionadas con la adicción a drogas por vía parenteral (ADVP) son amplias y variadas, siendo las infecciosas las que producen una mayor morbimortalidad. Hasta 1980 las infecciones causadas por especies de Candida en ADVP eran infrecuentes y se ajustaban a tres patrones clínicos distintos: la endocarditis causada por C. parapsilosis, la endoftalmitis por C. albicans y la infección osteoarticular (espondilitis y afectación de grandes articulaciones) producida por especies de Candida distintas a C. albicans1,2.
Los primeros casos de candidiasis diseminada se describieron con carácter epidémico a comienzos de los años 1980 en el área metropolitana de París, observándose posteriormente nuevos casos en otros países europeos, lo que permitió caracterizar clínicamente este síndrome. Todos estos casos se ponían en relación con la introducción en el mercado de la heroína marrón3-7.
Con objeto de aumentar la hidrosolubilidad de esta heroína, los ADVP disuelven dicha droga con zumo de limón que se contamina con C. albicans procedente de la piel o de la orofaringe de los usuarios4,5. Tras la administración parenteral de esta heroína contaminada aparece un cuadro febril que se resuelve espontáneamente en menos de 72 h, correspondiente al periodo de candidemia1,2,7-9.
Los primeros síntomas derivados de la infección metastásica suelen corresponder a la afectación cutánea, en forma de nódulos subcutáneos dolorosos de 0,5-1 cm de diámetro y/o pústulas en zonas pilosas (cuero cabelludo y barba). Estas lesiones pueden evolucionar a la curación aún sin tratamiento específico, en ocasiones produciendo zonas de alopecia. El examen microscópico y los cultivos de la biopsia y/o del exudado de las lesiones cutáneas tienen una elevada rentabilidad diagnóstica8.
Las lesiones oculares corresponden a endoftalmitis o coriorretinitis que cursan clínicamente con visión borrosa, fotofobia y dolor ocular. Se trata de la patología más grave, ya que puede dejar como secuela grados variables de pérdida de visión. Pueden aparecer de forma aislada o asociadas a sintomatología articular.
Las manifestaciones osteoarticulares de la candidiasis diseminada son las últimas en aparecer y se caracterizan por el desarrollo de costocondritis infecciosa, en ocasiones múltiple. Lo más típico es la presencia de una tumoración costocondral, generalmente dolorosa, pero sin signos inflamatorios. En ocasiones, se puede obtener pus por aspiración7-9,12. De forma excepcional se han descrito otras manifestaciones como ictericia1,6, afectación pleuropulmonar6 y endocarditis10.
El diagnóstico se realiza ante el antecedente epidemiológico del consumo de este tipo de heroína, la secuencia clínica y el aislamiento de C. albicans. Las muestras más rentables son las procedentes de las lesiones cutáneas, mientras que los hemocultivos tienen una rentabilidad muy baja. Esto refleja el hecho de que la candidemia es autolimitada tras la inyección de la droga contaminada, no estando presente cuando aparecen las manifestaciones infecciosas metastásicas, salvo en algunos pacientes que desarrollan muy precozmente lesiones cutáneas1,6.
En el tratamiento de la candidiasis diseminada se han empleado diversos fármacos antifúngicos a dosis y con una duración muy variables, faltando estudios comparativos que permitan recomendar una pauta típica. En la actualidad, se recomienda el uso de anfotericina B liposomal en todos los casos con afectación ocular. Sin embargo, los pacientes con manifestaciones exclusivamente osteoarticulares o cutáneas con susceptibles de tratamiento con antifúngicos por vía oral, como ketaconazol o fluconazol durante 4-8 semanas según la evolución1,2,8,9. La caspofungina, un nuevo antifúngico reservado para candidiasis refractaria a tratamientos convencionales, se utilizó en nuestro caso para lograr una acción sinérgica con la anfotericina B. Sólo en casos aislados, si fracasa el tratamiento antifúngico sistémico, se recurre a la vitrectomía, sola o asociada a anfotericina B intraocular para el control de la endoftalmitis11,12.
