INTRODUCCION

El mieloma múltiple es una neoformación maligna de células plasmáticas que se origina en la médula ósea y que puede afectar la piel por infiltración directa, en forma de plasmocitoma cutáneo o presentar diferentes enfermedades cutáneas paraneoplásicas asociadas, entre las que destacan por orden de frecuencia, amiloidosis cutánea, pioderma gangrenoso y vasculitis leucocitoclástica. Aunque de forma más infrecuente, se ha descrito también asociado a xantogranuloma necrobiótico, escleromixedema, síndrome de Sweet, dermatosis pustular subcórnea, síndrome POEMS, escleredema, angioedema, xantomas planos y queratosis folicular 1.

La queratosis folicular asociada al mieloma múltiple se considera una manifestación paraneoplásica excepcional, cuyo diagnóstico y evolución siguen un curso paralelo al del mieloma. Además la queratosis folicular se ha asociado a malnutrición, diabetes mellitus, hipovitaminosis A, insuficiencia renal crónica, enfermedad de Crohn, enfermedades hematológicas malignas, carcinoma de laringe 2-4, etc.

Describimos un caso de una paciente diagnosticada de mieloma múltiple 8 años antes, que desarrolló múltiples espículas hiperqueratósicas generalizadas, coincidiendo con la leucemización de su enfermedad.

CASO CLINICO

Mujer de 57 años diagnosticada de mieloma múltiple IgGk estadio IIA en 1996, sometida a doble trasplante alogénico de médula ósea en 1997 y 1998 con respuesta parcial. En 2001 presenta una recaída, por lo que recibe tratamiento con talidomida, dexametasona, ciclofosfamida y remivid con respuestas parciales, hasta mediados de 2004 en que desarrolla una leucemización del mieloma múltiple. En septiembre de 2004 le aparecieron lesiones pruriginosas en cuero cabelludo que se extendieron a cara, espalda y finalmente nalgas y muslos, junto con caída profusa del pelo.

A la exploración física presentaba múltiples espículas de 1 a 5 mm de altura, blanco-amarillentas, queratósicas y foliculares, que se desprendían fácilmente, rodeadas de un halo eritematoso. Las lesiones estaban distribuidas en cuero cabelludo, cara (figs. 1A y 1B), orejas (fig. 2), espalda, nalgas (fig. 3) y muslos, dando el aspecto al tacto de piel de lija. Las palmas, plantas y mucosas nunca se observaron afectas.

Fig. 1.--A) y B) Pápulas hiperqueratósicas en la cara.

Fig. 2.--Detalle de las espículas en oreja derecha.

Entre las pruebas de laboratorio destaca Hb: 10 g/dl (NR:12-17,2); leucocitosis de 15.660/ml (NR: 4000-10300) con un 37 % de células plasmáticas; plaquetopenia con 61.000/ml (NR:140000-450000); lacticodeshidrogenasa: 264 UI/l (NR:90-230); GGT: 58 UI/l (NR:3-52); colesterol: 212 mg/100 (NR:150-200); fosfatasa alcalina: 65 UI/l (NR:98-295); ácido úrico: 7 mg/dl (NR:2,20-7); proteínas totales: 11,7g/dl (NR:6,3-8); b2 microglobulina: 4,8 (NR: 1-2,2) y TNFa: 69,1 (NR: 0-35). El estudio electroforético de sangre periférica demostró un pico monoclonal de 4,18 con una paraproteína IgGk en suero de 7.400 mg/dl (NR: 710-1540). Una punción de médula ósea demostró un 21,52 % de células plasmáticas (100 % malignas). Radiológicamente, la serie ósea mostró múltiples imágenes osteolíticas en cráneo, rama isquiática derecha y vértebras D10 y L1. No se realizó determinación para crioglobulinas en suero. Una biopsia cutánea de una de las lesiones demostró una dilatación marcada de los infundíbulos foliculares que estaban ocupados por abundante material de aspecto queratósico y eosinófilo (fig. 4). Alrededor de los folículos dilatados se observó también fibrosis con denso infiltrado linfocitario (fig. 5).

Fig. 3.--Múltiples pápulas hiperqueratósicas blanquecinas rodeadas de halo eritematoso de hasta 5 mm de altura en ambos glúteos.

Fig. 4.--Dilatación de los infundíbulos foliculares ocupados por material de aspecto queratósico y eosinófilo.

Fig. 5.--Fibrosis con denso infiltrado linfocitario.

Se inició tratamiento con queratolíticos tópicos, junto a protocolo de Velcadeì por parte del servicio de Hematología, sin respuesta. La paciente falleció a los 5 meses del inicio de la clínica cutánea, por un ictus hemorrágico.

DISCUSION

La queratosis folicular asociada a mieloma múltiple fue descrita en 1944 por Heidenströn y Tottie. Posteriormente, se han descrito tan sólo 12 casos similares y un caso asociado a gammapatía monoclonal idiopática, siguiendo todos ellos un curso paralelo a la evolución de la enfermedad hematológica (tabla 1).

La distribución cutánea de las lesiones puede ser folicular (7 casos) 2,5-10, no folicular (4 casos) 2,3,11,12 o ambas (un caso) 13.

Aunque la mayoría de los autores describen una relación temporal entre la aparición de las lesiones cutáneas y el diagnóstico de mieloma 9, en nuestro caso las lesiones cutáneas aparecieron 8 años después. Braun et al 9 describen un caso similar en un paciente que a los 9 años del diagnóstico del mieloma, y coincidiendo con el agravamiento del mismo, desarrolla lesiones cutáneas de queratosis folicular, falleciendo un mes después. Se puede pues, considerar, que la queratosis folicular intensa es un marcador de diagnóstico precoz 7 de mieloma o como en nuestro caso de empeoramiento o progresión de la enfermedad.

Todos los casos descritos son pacientes varones, tan sólo se ha reportado un caso en una mujer de 68 años 13 que presentaba tanto queratosis folicular como no folicular en cara y espalda asociadas a un mieloma IgGl. Nuestro caso es también una mujer de 57 años con queratosis folicular generalizada asociada a mieloma IgGk. Probablemente la mayor afectación en varones se pueda deber a la mayor frecuencia del mieloma múltiple en este sexo, pero con tan pocos casos descritos no se pueden extraer conclusiones 13.

En relación con la patogenia de las lesiones, son múltiples las hipótesis formuladas. Lukitsch et al 2 atribuyen su aparición a la presencia de niveles bajos de vitamina A. Koukkanen et al 3 rechazan esta hipótesis y describen una alteración en el metabolismo causante del desequilibrio entre la queratinización y la proliferación celular retardada. Bork et al 7 demuestran que una precipitación de crioglobulinas en el estrato espinoso inhibe la queratinización normal. Paul et al 4 describen una actividad autoanticuerpo de la inmunoglobulina monoclonal. Requena et al 8 demuestran la presencia de pseudohiperqueratosis, es decir, de espículas constituidas por queratina y crioglobulinas precipitadas en el infundíbulo. Finalmente, Satta et al 13 describen una disproteína monoclonal como causa de las lesiones cutáneas, independientemente de su comportamiento como crioglobulinas. Pensamos que la hipótesis de Satta et al es la más aproximada, ya que existen casos descritos con crioglobulinas negativas 3,9,10,13. No obstante, la hipótesis de Requena et al también puede ser considerada en los casos en que las crioglobulinas son positivas. En nuestro caso las crioproteínas no se determinaron.

En resumen, presentamos el caso de una mujer de 57 años con mieloma múltiple, que 8 años después del diagnóstico presentó lesiones cutáneas de queratosis folicular. Ya que en 12 de los 13 casos publicados la aparición de las lesiones cutáneas fue simultánea al diagnóstico del mieloma, consideramos que ante todo paciente con queratosis folicular intensa, con afectación predominante de la cara, sería conveniente realizar pruebas de laboratorio para descartar una discrasia de células plasmáticas 9, o si ya fuera conocida, una progresión de ésta.

Correspondencia:

Diana García Romero. Servicio de Dermatología.

Hospital Universitario 12 de Octubre.

Ctra. de Andalucía, km. 5,4. 28041 Madrid. España.

dianadic78@yahoo.es

Recibido el 8 de marzo de 2006.

Aceptado el 27 de junio de 2006.