La urticaria solar (US) es una urticaria crónica inducible (UCIn) poco común caracterizada por la aparición de habones tras la exposición a la radiación solar, luz visible (LV) o radiación ultravioleta. Dada la infrecuencia de la enfermedad no se dispone de datos epidemiológicos de incidencia o prevalencia1, aunque dentro de las fotodermatosis representa porcentajes variables entre un 2,3% y un 17,8% en la literatura1. Las lesiones aparecen típicamente pocos minutos después de la exposición a la luz, siendo el espectro de acción más frecuente la LV o la ultravioleta A (UVA). El estudio del espectro de acción y la dosis urticariana mínima (DUM) son importantes para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad y permiten descartar otras fotodermatosis2.

El primer escalón de tratamiento, al igual que en otras UCIn, son los antihistamínicos H1 (AH1) de segunda generación. Sin embargo, la mayoría de los pacientes requieren dosis elevadas o la combinación de varios antihistamínicos2. Otro de los abordajes de primera línea sería la inducción de tolerancia con fototerapia2. En los últimos años se han comunicado casos y pequeñas series de pacientes tratados con omalizumab, fundamentado en un hipotético papel de la IgE en la patogenia de las UCIn3 con una respuesta muy variable.

Resumimos en la tabla 1 los datos clínicos de los 3 casos con US grave refractaria a AH1 tratados con omalizumab en nuestro servicio a lo largo de los últimos 5 años.

El caso 1 presentaba una US por LV en la que no fue útil el tratamiento con AH1 ni el abordaje con fototerapia y presentó una clara mejoría clínica, de hasta 10 veces en tiempo, de tolerancia a la exposición solar y una mejoría tras la fotoprovocación. El caso 2 presentaba una US a LV desencadenada por luces de interior (fluorescentes y LED) y que le impedía la exposición a la luz solar. Tras el tratamiento experimentó un incremento de la tolerancia a la exposición de luces ambiente y luz solar de hasta 5 horas al sol (lo cual la paciente no había podido hacer en los últimos 15 años). Además, presentaba una mejoría objetiva en los índices de calidad de vida relacionada con la salud como el Skyndex29, el cual tras la sexta dosis de omalizumab disminuyó el 23% del valor global respecto a la situación basal, con mejoría también en las dimensiones sintomática, emocional y funcional. El caso 3, previamente publicado4, presentaba una US por UVB y UVA con una DUM muy baja que limitaba el uso de fototerapia y con mala respuesta a AH1. Fue tratada en 2 ocasiones con omalizumab con falta de respuesta, y además presentó una reacción local leve tras la primera inyección en forma de lesiones habonosas pruriginosas autorresolutivas.

En la literatura encontramos un total de 16 pacientes con US tratados con omalizumab3–14 (8 casos aislados y 3 series de casos). Existen 14 casos de US en adultos y 2 casos pediátricos5,6. Las dosis de tratamiento son variables y oscilan entre los 150mg/mes7 y los 800mg/mes8. La medición de la respuesta clínica es variable y no está descrita por todos los autores, utilizando la mayoría criterios subjetivos según la clínica referida por el paciente o índices de calidad de vida relacionada con la salud, mientras que otros autores se apoyan en el fototest6–9, o herramientas validadas para la urticaria crónica espontánea como el Urticaria Activity Score 710. De los casos publicados 12 tuvieron una respuesta parcial y completa (75%), con negativización de las pruebas de provocación en 5 de ellos (31,2%). El seguimiento varía desde un mes, en un paciente que presentó respuesta completa con una única dosis7, hasta 12 meses en un paciente que recibió 12 dosis mensuales6.

Por otra parte, en los casos revisados parece que las cifras de IgE total basal, a pesar de ser variables, muestran una cierta tendencia de mayor respuesta en pacientes con cifras basales elevadas. Así, 7 de 8 pacientes en este subgrupo respondieron al tratamiento, aunque hay casos de respuesta en pacientes con IgE normal y ausencia de la misma en algunos con IgE elevada, como en nuestro caso 3.

En los casos descritos en la literatura no se refirió ningún efecto adverso importante, destacando además su uso con seguridad en 2 pacientes en edad pediátrica5,6.

Por último, se han publicado los datos de un ensayo clínico fase ii, dirigido por Aubin et al.15, con omalizumab a dosis de 300mg/mes durante 2 meses, en 10 pacientes con US estudiados mediante fototest y fotoprovocación (espectros de acción: UVA, UVB y espectro solar policromático). La variable principal fue la proporción de pacientes con control de las lesiones de US tras la provocación con una dosis de radiación ultravioleta 10 veces mayor que la DUM basal a la semana 12 de tratamiento. Aproximadamente un 40% presentó mejoría clínica inicial, pero los resultados de eficacia según la variable principal no fueron estadísticamente significativos.

Para concluir, pese a que solo disponemos de casos aislados y pequeñas series de casos como material publicado para conocer los resultados y características del tratamiento de la US con omalizumab, los resultados son prometedores con un 75% de respuesta clínica en la literatura. En cuanto a nuestros casos, son una selección de US graves en nuestro servicio y se ha mostrado eficacia en el tratamiento de 2 de ellos. Ambas pacientes mejoraron al cabo de 3 dosis (caso 1) y 5 dosis (caso 2), por lo que la respuesta es más lenta de lo habitual en urticarias crónicas espontáneas. Ambas pacientes se encuentran muy satisfechas y desean continuar con el tratamiento. Omalizumab puede ser por tanto una alternativa terapéutica potencialmente útil y segura en US graves no respondedoras al tratamiento convencional.

El Dr. de Argila ha sido Clinical Advisor y ha participado en ensayos clínicos promovidos por Novartis. El resto de autores declara no tener ningún conflicto de intereses.