«No hay ciencia posible sin el auxilio de una lengua exacta»
(Nicolás de Alfaro, 1840) 1
La reflexión sobre el lenguaje de la semiología cutánea en nuestro país es escasa y limitada a aspectos concretos. Este hecho no es nuevo. Ya en 1814, T. Bateman destacaba el escaso interés general sobre el lenguaje básico dermatológico (lesiones elementales), pese a su importancia fundamental en la teoría y práctica dermatológica.
«I am aware, indeed, that there are many individuals, professing themselves to be practical men, who affect a contempt for all nosological disquisitions, and deem the discussions relating to nomenclature, in particular, very idle and frivolous, or, at the best, a sort of literary amusement, which is not conducive, in the smallest degree, to the improvement of the medical art. But this I conceive to be a mistaken view of the subject, originating perhaps from indolence, or from a want of habitual precision in the use of language»2.
Creemos que la falta de reflexión sobre lo que constituye los cimientos de nuestro lenguaje y pensamiento dermatológico se debe a que la semiología cutánea, al igual que en los tiempos de Bateman, se considera de forma errónea un sistema de signos bien definido y claro y, por tanto, un sistema inmóvil y cerrado. Sin embargo, el lenguaje y los significados de los términos cambian y es fácil demostrar la existencia en nuestro país de importantes contradicciones e incompatibilidades en las definiciones de los términos clínicos básicos o lesiones elementales. Ya hemos expuesto en esta misma revista 3-5, y junto con otros autores como García Pérez 6 o Mascaró 7, los principales conflictos semánticos de la semiología cutánea actual en nuestro país. En resumen, los más relevantes son: a) la falta de acuerdo sobre qué términos se deben considerar lesiones elementales (LE); b) la falta de acuerdo sobre los criterios que se deben utilizar en sus definiciones; c) la existencia de varios modelos semánticos de LE y de su interferencia; d) la incompatibilidad entre el significado de muchas definiciones de LE. Muchas de estas diferencias se pueden tal vez considerar como diferencias de estilo, pero otras son de gran relevancia y pueden interferir notoriamente en la eficacia de nuestra comunicación.
¿Son más intensas las incompatibilidades semánticas en España que en otros países? Creemos que sí. En nuestro país el problema se agrava por la coexistencia y choque entre dos modelos semánticos diferentes, importados de otros países (Francia, EE.UU.): el modelo que podemos denominar esencialista o morfoevolutivo y el modelo nominalista o descriptivo. Un análisis de estos modelos desde una perspectiva histórica puede ayudar a comprender el origen de los conflictos actuales en el uso cotidiano de la semiología dermatológica española y, por tanto, puede ayudar a resolverlos 6,7.
SEMIOLOGIA CUTANEA: EVOLUCION HISTORICA DE LOS MODELOS SEMANTICOS
El inicio del vocabulario dermatológico básico actual se remonta a la antigüedad clásica. Sin embargo, los términos dermatológicos que se iniciaron en los textos hipocráticos fueron divergiendo tanto en su significado a lo largo de la historia, que llegaron a ser ininteligibles. Como señaló Bateman:
«The names of cutaneous disorders have been used in various acceptations, and without much discrimination, from the days of Hippocrates, and still more vaguely since the revival of learning in modern times. From that period, indeed, the diseases of the skin have been generally designated by some few terms of universal import, which therefore carried no import at all.» 2
El inicio de la dermatología moderna, en el siglo xviii, sólo fue posible cuando unos términos médicos dermatológicos, ya utilizados, pero de forma confusa, comenzaron a tener un contenido nuevo y claro al ser definidos con precisión por primera vez. Este proceso fue posible gracias a la obra inicial, sucesiva y complementaria, de varios autores. En primer lugar, de Boissier de Sauvages 8, desde un contexto médico general. Posteriormente, de Joseph Plenck, que marcaría el inicio de la dermatología tras la publicación en 1776 del primer libro moderno de dermatología (Doctrina de morbis cutaneis)9. Y más tarde, y ya desde un contexto específicamente dermatológico, por Robert Willan y Thomas Bateman 2. Como es bien conocido, Willan, llegó incluso a plantear en su obra un objetivo específicamente semántico: «To fix the sense of the terms employed, by proper definitions»2.
Desde entonces, la morfología de la lesión cutánea ha constituido el patrón de referencia en todas las definiciones de los términos básicos de la semiología cutánea o lesiones elementales. Sin embargo, el concepto de lo que es la morfología ha variado a través de los sucesivos periodos históricos, desde el siglo xviii hasta la actualidad, como consecuencia de las variaciones simultáneas en el pensamiento científico y médico. En este sentido, se pueden distinguir dos modelos lógicos generales de definiciones tanto en la medicina como en el resto de la ciencia: el esencialismo y el nominalismo 10. En el campo de la dermatología, estos modelos corresponden a las definiciones de Robert Willan y de Ferdinand Hebra, respectivamente (tablas 1 a 3).
MODELO ESENCIALISTA (MODELO DE WILLAN)
El modelo esencialista de definición fue el modelo lógico propio del siglo xviii, tanto en la ciencia como en la filosofía y, por tanto, también fue aplicado en el inicio de la dermatología. En este modelo, las definiciones de los objetos (lesiones elementales en nuestro caso), incluyen todos los tipos de criterios y características conocidas acerca de ese objeto, con el fin de obtener una descripción completa del objeto y de su esencia.
En cuanto a las lesiones elementales, las definiciones esencialistas, aunque basadas en la morfología, incluyeron un doble aspecto. El aspecto morfológico o forma de la lesión en el presente por una parte (evaluando criterios sobre su elevación, consistencia, tamaño y profundidad) y, por otra, su forma de evolución y transformación (cursus vitalis), su metamorfosis, aunque no fuera objetivable en el momento de la observación. La evolución de la morfología lesional en su futuro, la forma, que se consideraba característica, de crecer, permanecer o involucionar de la lesión, fue tan importante en estas definiciones como su tamaño o consistencia. La evolución de cada LE era un atributo intrínseco característico de cada una de ellas. Este tipo de definición puede denominarse willanista. Especificaciones como permanente o terminando en fueron fundamentales en las definiciones de las LE acuñadas por Plenck, Willan y Bateman. Este paradigma lógico fue adoptado inicialmente por los fundadores de la dermatología: Joseph Plenk 6 (1735-1807), Robert Willan (1757-1812) y Thomas Bateman 4 (1778-1821), pero es preciso indicar que siguiendo el modelo previamente establecido en la medicina por Boissier de Sauvages 7 (1706-1767) en su excesivamente exhaustivo texto Nosologia methodica, y que a su vez aplicaba el modelo preponderante en su época. En el modelo esencialista, la lesión elemental tenía a la vez un propósito taxonómico y descriptivo y tenía la doble función de describir y clasificar las enfermedades cutáneas, mezclando, por tanto, el campo de la semiología y de la nosología. Las enfermedades cutáneas fueron clasificadas por Willan y Bateman en ocho órdenes, según las características morfológicas definidas en los ocho términos básicos o lesiones elementales (tabla 1). Cada uno de estos ocho órdenes se subdividía en géneros y especies (p. ej., la pápula se subdividía en strophulus, lichen y prurigo).
Este modelo de semiología, refinado y consolidado en Inglaterra por Willan, fue importado a Francia por Biett 11, considerado el más willanista de los dermatólogos, y desde entonces ha persistido fijo e inalterado hasta nuestros días, mantenido de forma estricta por la Escuela Francesa de Dermatología. Como es bien sabido, los inicios de la dermatología en Francia estuvieron marcados por una confrontación entre la concepciones de Alibert y de Biett. El pensamiento de Alibert fue muy brillante, pero estaba basado en términos escasamente definidos y mantenía la antigua confusión de términos, sin definirlos. «For he has adopted the ancient confusion of terms, without a single definition to fix their acceptation»2. Por el contrario, la concepción de Biett era menos brillante, pero estaba estrictamente basada en el uso de la terminología de Willan, basada a su vez en el uso de términos claros y bien definidos. Podríamos pensar que, quizá como reacción a la falta de definiciones de Alibert, la concepción semiológica de Biett llegó a establecerse como dogma y permaneció casi inalterada desde su inicio. Los primeros autores franceses, como Rayer 12 (1793-1867) o Cazenave 11 y más tarde Darier 13 (1856-1936) o Robert Degos 14 (1904-1987), han mantenido este modelo semántico básicamente inalterado y vigente hasta el presente, con una fidelidad casi reverencial. En su momento, Brocq 15 fue consciente del carácter artificial de este modelo, que mezclaba semiología y nosología, pero lo defendió por su utilidad práctica. El primer Glosario Internacional de Términos Dermatológicos Básicos, editado en 1988, todavía aplicaba este modelo, que incluía en las definiciones de las lesiones elementales aspectos morfológicos y evolutivos 16.
MODELO NOMINALISTA (MODELO DE HEBRA)
La obra de Ferdinand Hebra ha sido un hito en la historia de la dermatología por introducir la histología en el conocimiento dermatológico. Este fue uno de sus hechos más relevantes y quizá la causa de que el papel de Hebra 17 (1806-1880) en el desarrollo del concepto moderno de lesión elemental haya pasado inadvertido, aunque su influencia ha sido fundamental para el paso de las definiciones esencialistas a las definiciones descriptivas o nominalistas (tablas 2 y 3). Hebra excluyó la evolución morfológica de las definiciones de las lesiones elementales, de acuerdo con el pensamiento tanto filosófico como médico de su época. El propósito de las definiciones nominalistas, notativas o descriptivas es simplemente el adscribir un significado claro a un término y utilizando para ello únicamente aquellos criterios que pueden ser reconocidos de forma objetiva en el momento de la observación (status praesens). Las definiciones de LE de Hebra son también morfológicas, como las de Willan, pero a diferencia de éste, Hebra consideraba que la evolución de cada LE no era un atributo intrínseco e invariable de la misma, sino un criterio variable y relacionado con las diferentes enfermedades que cursaban con cada LE. En contraste con las definiciones de LE de Willan, Hebra afirmó: «su evolución y duración varían de acuerdo con el proceso patológico que las causa». La diferenciación entre semiología y nosología fue, por tanto, claramente delineada, y, también en este aspecto, de acuerdo con el pensamiento de su época histórica. Desde Hebra, los términos de la semiología cutánea, desprovistos de propósito taxonómico, son sólo instrumentos de descripción objetiva. Otras modificaciones en las definiciones de las LE realizadas por Hebra consistieron en la diferenciación entre eflorescencias o lesiones primarias y lesiones secundarias (ocasionadas por la metamorfosis de las anteriores) y en el inicio de su cuantificación, precisando más su tamaño que en las definiciones de Willan. Hebra introdujo términos analógicos para definir el tamaño de las lesiones (similar a una lenteja, a una nuez, etc.). Por otra parte, hay que señalar que también introdujo términos histológicos en las definiciones de algunas LE, como por ejemplo, determinar la localización anatómica de la vesícula, hecho que también es, obviamente, no objetivable en el reconocimiento clínico, base fundamental de la descripción de las LE clínicas. Esta costumbre sigue aún vigente en numerosas definiciones actuales de lesiones elementales 16. Por otra parte, Hebra también introdujo la consideración de la distribución de las LE, como un hecho clínico fundamental.
El modelo de Hebra se continuó y perfeccionó en la obra de Kaposi 18 y posteriormente se difundió por el mundo a través de la Escuela Dermatológica de Viena. Ha llegado a ser el más difundido en la mayoría de países, entre ellos EE.UU. Puede que en esta implantación tuviera alguna influencia la emigración a EE.UU. de numerosos dermatólogos alemanes de origen judío, que huían del nazismo 19. Este modelo prevalece en los principales libros de texto dermatológicos en lengua inglesa 20,21 y en el primer Glosario Internacional de Términos Dermatológicos Básicos16, de la misma forma que las definiciones nominalistas han prevalecido en todas las ramas del conocimiento. Sin embargo, el modelo de Hebra y el modelo de Willan todavía coexisten en el presente, y son una de las diferencias semánticas que todavía dificultan la estandarización de las definiciones de las lesiones elementales cutáneas y que todavía debemos resolver en el futuro mediante consenso.
EVOLUCION HISTORICA DE ESTOS MODELOS EN ESPAÑA
En nuestro país, el modelo esencialista o willanista ha sido el tradicional y predominante desde el inicio de la dermatología en el siglo xix. Los pioneros de la dermatología española, como De Alfaro 1, De Vicente 22 u Olavide 23 seguían este modelo, por clara influencia francesa. En 1945, el profesor Vilanova defendía este modelo como «nuestro clasicismo dermatológico» en sus anotaciones como traductor a un texto en lengua inglesa 24, en el que se aplicaba el modelo descriptivo o nominalista de LE. Sus anotaciones a este texto resumen parte de nuestros conflictos actuales:
«La definición que de la pápula y del nódulo da el autor no se ajusta a nuestro clasicismo dermatológico... El autor, al hablar de nódulo, agrupa en su concepto lo que en España entendemos por tubérculo, nódulo y goma y hace de ellos pápulas gigantes, cuando para nosotros entre la pápula y el nódulo hay una diferencia fundamental: la pápula es espontáneamente resolutiva y no deja cicatriz, mientras que la categoría de lesiones que el Dr. Tobías define como nódulos pueden ser espontáneamente resolutivos pero siempre a beneficio de una cicatriz».
El modelo willanista fue seguido posteriormente en España por la mayor parte de autores, como Gay Prieto 25, García Pérez 26, Dulanto 27, Armijo, Camacho 28 y Mascaró 29, entre otros autores de reconocido prestigio. Este modelo ha reflejado claramente el predominio de la influencia francesa en nuestros conceptos dermatológicos. La semiología española predominante ha sido deudora de la obra de Brocq, Darier y Degos, y, en última instancia, del mantenimiento estricto del modelo semiológico de Plenck, Willan y Bateman.
Por el contrario, la difusión del modelo nominalista o descriptivo (de Hebra) fue más restringida en nuestro país. Fue seguido, entre otros autores, por Sánchez Covisa 30, Gómez Orbaneja 31, Moragas 32 o Ferrándiz 33. Entre ellos, Gómez Orbaneja ha sido el que más ha explicado su concepción de la semiología, probablemente por estar en minoría en su época. De su lectura se desprende la gran diferencia existente con los conceptos expuestos por Vilanova:
«Es preciso en la definición de cada una de estas lesiones (elementales) atenerse a un solo criterio uniforme: el criterio morfológico. No cabe diferenciar la pápula del tubérculo por el carácter resolutivo de la primera y el no resolutivo del segundo, pues en un momento determinado podríamos no poder precisar cuál va a ser esa evolución posterior».
La comparación entre los textos de Vilanova y Gómez Orbaneja refleja claramente la confrontación que ha existido y existe en nuestro país entre los dos modelos coexistentes y contradictorios de semiología cutánea hasta el momento.
El modelo nominalista iniciado por Hebra ha sido el prevalente en la cultura dermatológica alemana y posteriormente en la de EE.UU. y, por tanto, es ahora el de mayor difusión mundial. El modelo iniciado por Plenck y Willan ha sido mantenido de forma estricta por la cultura francesa y adoptado por la mayor parte de autores de nuestro país. El cambio del predominio de la influencia cultural francesa por el predominio de la cultura procedente de EE.UU. motiva que actualmente el modelo de Hebra comience a difundirse con mayor amplitud, y que el choque con la reminiscencia de la tradición francesa sea más evidente. En este sentido, el modelo nominalista ha sido el adoptado en la página web de la Academia Española de Dermatología y Venereología.
Para terminar, creemos que el planteamiento en nuestro país de un consenso sobre el uso de las LE tiene que tener en cuenta estas dos diferentes tradiciones o modelos lingüísticos. El planteamiento de un consenso sobre el uso de las lesiones elementales en España supondría, en nuestra opinión, diferentes fases: a) identificación de las diferencias existentes; b) planteamiento de su relevancia en la comunicación; c) planteamiento gradual de un ámbito de consenso, y d) inicio de un acuerdo social sobre el tema. El lenguaje es patrimonio de toda la comunidad de hablantes y sólo ésta puede sancionar la corrección o incorrección de su uso. En este sentido, el inicio en nuestro país de un debate sobre el tema, como ya ha ocurrido en EE.UU. 34-41, puede ser de gran interés.
Declaración de conflicto de intereses
Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
Correspondencia:
Francisco Vázquez-López.
Ctra. Villaviciosa, 14, 3.º A.
33203 Gijón. Oviedo. España.
fvlopez@telecable.es
Recibido el 29 de octubre de 2005.
Aceptado el 13 de febrero de 2006.
