La sífilis representa una infección de transmisión sexual, con una incidencia creciente en los últimos años. En España, afecta sobre todo a hombres que tienen sexo con hombres, y muchos de los afectados tienen, además, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)1. La coexistencia de estas 2 enfermedades afecta a la historia natural de las mismas. La infección por el VIH hace que las manifestaciones clínicas de la sífilis puedan progresar de forma más rápida. Además, son más frecuentes las formas agresivas y atípicas de sífilis2.

Dos varones homosexuales con infección por VIH acudieron al dermatólogo por presentar lesiones genitales. El primero de ellos, de 35 años de edad, con lesiones discretamente pruriginosas en genitales de un mes y medio de evolución, refería haberse aplicado corticoides tópicos, sin mejoría. Su infección por VIH presentaba un buen control inmunológico desde 2009, sin tratamiento antirretroviral. En la exploración se observaban placas eritematosas de aspecto liquenoide, con tendencia a la confluencia, localizadas en la cara dorsal del pene (fig. 1A y B). El paciente aportó un análisis sanguíneo (incluyendo bioquímica, hemograma y coagulación), sin hallazgos significativos. Se realizó una biopsia cutánea que reveló una dermatitis liquenoide con borramiento de la capa basal, exocitosis neutrofílica y un infiltrado linfoplasmocitario en banda (fig. 2A). Se observaron, también, numerosas células plasmáticas en la pared y alrededor de los vasos de la dermis (fig. 2B). La tinción mediante técnicas de inmunohistoquímica para Treponema pallidum resultó positiva (fig. 2C). Se solicitó una serología para sífilis, obteniéndose unos títulos de anticuerpos no treponémicos reagina plasmática rápida (RPR) de 1/128 y anticuerpos treponémicos positivos.

Figura 1.

A) Primer caso con placas eritematosas de aspecto liquenoide, de límites geográficos, localizadas en la cara dorsal del pene. B) Placa eritematosa de 3mm de diámetro con centro erosivo y bordes netos de coloración blanquecina, en el primer paciente.

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Figura 2.

A) Estudio histológico: dermatitis liquenoide con borramiento de la capa basal, exocitosis neutrofílica e infiltrado linfoplasmocitario en banda, junto con numerosas células plasmáticas en la pared, y alrededor de los vasos de la dermis (Hematoxilina-eosina ×10). B) Estudio histológico: detalle de células plasmáticas perivasculares (Hematoxilina-eosina ×40). C) Estudio inmunohistoquímico positivo para Treponema pallidum.

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El segundo caso, de 29 años de edad, con diagnóstico de infección por VIH desde el 2011, con buen control inmunológico, y sin tratamiento farmacológico, consultó por la presencia de lesiones escrotales con escaso prurito de un mes de evolución. Había sido diagnosticado de eczema, y tratado con corticoides tópicos, sin mejoría. En la exploración presentaba numerosas placas rosadas con aspecto liquenoide a nivel escrotal y en base del pene (fig. 3). Se realizó un análisis sanguíneol (bioquímica, hemograma y coagulación) que no mostró alteraciones, así como una serología para sífilis. Se realizó una biopsia cutánea en la que se objetivó una dermatitis liquenoide, con estudio inmunohistoquímico positivo para Treponema pallidum. El RPR fue positivo a título de 1/64, con ELISA y hemaglutinación positivos.

Figura 3.

Imagen clínica de segundo paciente, con placas liquenoides de coloración rosada, localizadas en escroto.

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En ambos pacientes se realizó el diagnóstico de sífilis secundaria, simulando un liquen plano, con afectación exclusivamente genital. La evolución fue satisfactoria con resolución completa de las lesiones tras tratamiento con 2,4×106U de penicilina G benzatina intramuscular, y descenso en los títulos serológicos.

Las manifestaciones cutáneas de la sífilis secundaria aparecen entre las semanas 3-12 después de la aparición del chancro, aunque pueden desarrollarse meses después o antes de la desaparición del mismo2. Las sifílides son con frecuencia maculopapulares y eritematodescamativas, aunque de manera menos frecuente pueden manifestarse como sifílides liquenoides, nodulares o ulcerativas3,4. La infección por el VIH favorece la progresión más rápida de la sífilis, por la alteración existente en la inmunidad celular y, en ocasiones, se observan manifestaciones clínicas atípicas4.

Conocida como «la gran simuladora», la sífilis supone un reto diagnóstico para el clínico. Aunque es conocido que la sífilis secundaria puede simular otras enfermedades (pitiriasis rosada, psoriasis5, sarcoidosis, etc.), las erupciones liquenoides son infrecuentes6. Estos hallazgos habían sido descritos previamente a la introducción de la penicilina, cuando los compuestos arsenicales eran el tratamiento de elección y se asumía que estos eran causantes del aspecto liquenoide. No obstante, una vez reemplazados por la penicilina, los cambios liquenoides se han seguido observando7. Además de la histología, la serología desempeña un papel importante en el diagnóstico, con positivización de las pruebas treponémicas y no treponémicas. La mayoría de los pacientes con infección por el VIH tienen una respuesta serológica normal, aunque pueden observarse falsos positivos de las pruebas no treponémicas, y niveles más altos de lo esperado en ausencia de reinfección. Debe considerarse, también, que puede existir un retraso en la positividad de las pruebas o falsos negativos en las pruebas no treponémicas.

Sobre el tratamiento de la sífilis secundaria, en los pacientes con el VIH, ha existido controversia en relación a su pauta. En la última actualización de las guías CDC de Atlanta, para el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual8, se recomienda el tratamiento con una sola inyección de penicilina G benzatina 2,4×106 Uim, independientemente de si existe o no infección por el VIH, ya que dosis adicionales no han demostrado mayor eficacia.

A pesar de la descripción en la literatura de casos de sífilis secundaria, simulando liquen plano, es destacable en nuestros casos la localización exclusivamente genital, existiendo en la literatura únicamente 2 casos descritos similares9. Es necesario, para clínicos y patólogos, considerar esta entidad debido a su gran variabilidad clínica e histológica, con el fin de proporcionar un diagnóstico y tratamiento precoz.