La red de TD del Area Hospitalaria Virgen Macarena (Sevilla) conecta los centros de Atención Primaria (AP) de 20 Zonas Básicas de Salud con el Departamento de Dermatología mediante la red intranet corporativa del Sistema Sanitario Público Andaluz (SSPA). El sistema de TD diferida está actualmente integrado como herramienta complementaria para el triage y priorización rutinaria de pacientes con lesiones sospechosas de cáncer de piel entre el centro de salud y el centro hospitalario1,2,10,11.

La evaluación económica llevada a cabo en este estudio consistió en un análisis de identificación de costes y análisis coste-efectividad, bajo una perspectiva de gasto social con análisis por intención de tratar, y teniendo en cuenta los costes incrementales. Para la descripción de costes en TDPQ se incluyó una muestra no aleatoria consistente en la totalidad de los pacientes atendidos mediante este sistema durante el período de estudio. Los resultados obtenidos fueron comparados con el coste derivado de la asistencia del mismo número de pacientes mediante la alternativa asistencial convencional en dos niveles.

El estudio fue desarrollado entre marzo de 2005 y febrero de 2006, con la participación de los centros de AP usuarios del sistema de TD. El protocolo de trabajo, así como el análisis descriptivo, de fiabilidad y efectividad clínica del sistema de TD ha sido descrito en un estudio previo9.

La perspectiva social bajo la que se desarrolla el análisis tiene en cuenta los costes derivados no sólo de la institución sanitaria que promueve el programa de salud, sino también aquellos que se derivan de los efectos de este programa sobre el paciente, en términos de coste por desplazamiento y por pérdida de horas de trabajo12.

El protocolo de trabajo en TDPQ establece la inclusión en este circuito de todos aquellos pacientes que mediante teleconsulta presentan una lesión tributaria de tratamiento quirúrgico mediante anestesia local o locorregional, además de uno de los siguientes criterios: a) lesión con diagnóstico clínico certero de cáncer no melanoma (CNM). Se consideró diagnóstico clínico certero mediante teleconsulta, aquel emitido por el dermatólogo con un nivel de confianza diagnóstica de 3 en una escala de 3 puntos1; b) lesión de aspecto vascular de rápido crecimiento (por ejemplo granuloma piogénico). Aquellas lesiones posiblemente tributarias de cirugía reconstructiva mayor, así como las compatibles con el diagnóstico de melanoma fueron excluidas del circuito de TDPQ.

Todos los pacientes atendidos mediante teleconsulta durante el período de estudio y que cumplieron con los criterios descritos fueron incluidos en el análisis económico.

Como paso previo a la evaluación económica se desarrolló un mapa de actividades en el que se describieron tanto los costes directos sanitarios (los procedimientos y actuaciones sanitarias), como los no sanitarios (desplazamientos necesarios para la asistencia de pacientes con cáncer de piel en cada una de las alternativas a comparar: TDPQ y asistencia convencional) (fig. 1). No se incluyeron los costes sanitarios indirectos.

Figura 1.

Mapa de actividades del circuito de teledermatología prequirúrgica y del sistema de asistencia convencional.

Coste AP: coste de la primera visita en Atención Primaria; Coste PQAP: coste derivado de la preparación prequirúrgica del paciente en Atención Primaria; Coste PQD: coste derivado de la preparación prequirúrgica del paciente en el Servicio de Dermatología; Coste TCAP: coste de la preparación y solicitud de teleconsultas en Atención Primaria; Coste TCD: coste de la evaluación de teleconsultas por parte del dermatólogo; CosteH: coste derivado de la pérdida de jornada laboral; CosteT: coste de transporte.

(0.16MB).

Partiendo de este mapa de actividades se imputaron los costes específicos a cada una de las actividades y desplazamientos, incluyendo en este último el coste del medio de transporte y el coste derivado de las horas de trabajo perdidas.

Puesto que uno de los objetivos del sistema implementado fue evitar desplazamientos innecesarios, especialmente a aquellos pacientes con dificultades para ello, en las dos alternativas a comparar se consideraron dos subgrupos; en un primer grupo aquellos pacientes sin dificultades para el desplazamiento, y por otro lado aquellos pacientes con dificultades o limitaciones para los desplazamientos al centro hospitalario (encamamiento u otras situaciones incapacitantes) y que precisaron asistencia domiciliaria y transporte sanitario.

Para la imputación de los costes de la asistencia sanitaria se aplicaron los precios públicos establecidos en la Orden de la Consejería de Salud (BOJA n.° 96, 19 de mayo de 2005)13, asimilando aquellos conceptos no considerados en dicha orden (preparación y evaluación de teleconsultas) en función del tiempo dedicado a estas tareas, personal responsable y ámbito de desarrollo (AP, Servicio de Dermatología) (tabla 1). En cuanto a los costes de asistencia en AP, las diferencias descritas en la tabla 1 hacen referencia a la necesidad de visita domiciliaria con o sin toma de imágenes digitales en el acto de consulta domiciliaria (tabla 1).

Los costes de desplazamiento fueron calculados en función del tipo de transporte utilizado (público, privado, sanitario), distancia hasta el centro hospitalario y ubicación del centro de salud (urbano o interurbano), en función de las tarifas oficiales publicadas para el transporte público y del precio establecido para el transporte sanitario en la orden previamente comentada13,14. El coste medio de cada uno de los desplazamientos para el transporte no sanitario fue de 6,34 euros/desplazamiento, independientemente de la localidad de origen. El coste medio del transporte sanitario fue de 91,19 euros por desplazamiento.

El coste derivado de las jornadas de trabajo perdidas fue calculado en función del salario mínimo interprofesional (RD 2388/04, BOE 31-12-2004, n.° 315) imputando la pérdida de una jornada laboral por cada desplazamiento al centro hospitalario (17,10 euros/día)15.

Los costes de adquisición de equipo tecnológico (equipos informáticos y de fotografía digital) para la aplicación de la TDPQ no fueron evaluados, ya que se utilizaron los recursos ya implementados para la puesta en marcha del programa de TD funcionante en nuestra área1. Sí fueron aplicados los costes de depreciación y obsolescencia de estos equipos con un coste medio por estos conceptos de 4,90 euros/teleconsulta (tabla 2). Se consideró una obsolescencia de tres años para los equipos tecnológicos empleados, lo que supuso un 33,33 % de depreciación sobre el coste de los equipos durante el período de estudio.

La implementación de la TDPQ no ha requerido el desarrollo de una infraestructura específica en telecomunicaciones, ni ampliación de la existente red corporativa del SSPA. Los costes relacionados con el uso de la red para la teleconsulta resultaron despreciables en relación con el cómputo global del coste de la red para el sistema público; el impacto en el coste total del sistema de TD fue mínimo, de céntimos de euro, por lo que este concepto fue excluido del análisis de identificación de costes.

En función de los costes descritos el análisis de identificación de costes permitió conocer los siguientes resultados:

• 1.

  Coste global en euros de la asistencia de 134 pacientes en cada una de las 4 situaciones: a) TDPQ en pacientes sin dificultades para el desplazamiento; b) TDPQ en pacientes con dificultades para el desplazamiento; c) circuito convencional en pacientes sin dificultades para el desplazamiento, y d) circuito convencional en pacientes con dificultades para el desplazamiento.

• 2.

  Coste unitario o coste medio de la asistencia de un paciente en cada uno de los circuitos asistenciales y situaciones descritas.

• 3.

  Coste medio incremental (¿coste). Diferencia entre el coste por paciente de la alternativa convencional y de la TDPQ, que fue calculado mediante la fórmula:

  

• 4.

  Ratio de coste entre ambas vías. Razón entre la alternativa más cara y la más barata que permitió conocer cuántas veces más cara es una vía con respecto a la otra con la que se compara. Se calculó mediante la fórmula:

  

Durante los 12 meses de estudio se incluyeron 134 pacientes en el sistema de TDPQ implementado, con una edad media de 70,25 años (IC 95 %: 67,90-72,60; rango: 31–97 años) y con predominio del sexo masculino (61,2 %) sobre el femenino (38,8 %)9. La demora media para la intervención quirúrgica de los pacientes atendidos mediante el circuito de TDPQ fue de 26,10 días (IC 95 %: 24,51-27,70). Los pacientes atendidos mediante este sistema sólo precisaron un desplazamiento al centro hospitalario. La demora media para el tratamiento quirúrgico de pacientes con CNM atendidos mediante el sistema convencional fue de 60,57 días (IC 95 %: 56,20-64,93) (p<0,001)9.

La imputación de costes específicos a cada una de las actividades y procedimientos descritos en el mapa de actividades permitió el análisis de identificación de costes que se describe en la tabla 2, en la que se detalla el coste unitario, así como el global derivado de la asistencia de todos los pacientes atendidos mediante TDPQ y mediante el sistema convencional (tabla 2). Existieron diferencias significativas entre el coste de la asistencia mediante TDPQ y mediante el sistema convencional (p<0,05) (tabla 2).

La ratio de coste entre ambas metodologías asistenciales demostró que la asistencia convencional resultó 1,78 veces más cara que la TDPQ; en los pacientes sin dificultades para desplazarse la asistencia convencional fue 1,84 veces más cara, mientras que en los pacientes con dificultades la asistencia convencional resultó 1,68 veces más cara que la TDPQ.

El estudio económico llevado a cabo aporta información basada en la experiencia sobre una serie de pacientes atendidos de forma rutinaria mediante un sistema de TD diferida para la evaluación prequirúrgica en un medio sanitario público dotado de infraestructura de telecomunicaciones (intranet corporativa)9.

Teniendo en cuenta el ámbito hospitalario local del estudio y la perspectiva social bajo la que se evalúa, este estudio nos presenta la TD diferida como un método económicamente ventajoso y coste-efectivo para llevar a cabo el procedimiento de preparación prequirúrgica de pacientes con CNM. En términos globales la TDPQ como sistema de manejo de pacientes con CNM resultó 1,78 veces más barata que la asistencia convencional (156,40 euros/paciente frente a 278,42 euros/paciente) (tabla 2). En aquellos pacientes con limitación física que dificultaba su traslado al centro hospitalario de referencia, el coste también disminuyó de forma importante, siendo la TDPQ 1,68 veces más barata que la asistencia convencional (244,77 euros/ paciente frente a 412,62 euros/paciente) (tabla 2). En el caso de pacientes con limitación física éstos suelen necesitar transporte sanitario para sus desplazamientos, lo que resulta significativamente más caro que el transporte público o privado (tabla 2). Por ello, la ratio de coste es menor en este tipo de pacientes, ya que aunque se reduce el número de desplazamientos, el transporte sanitario necesario en estos pacientes hace que la diferencia a favor de la TDPQ sea menor. Por otro lado, la asistencia de pacientes encamados también se ve encarecida por la necesidad de asistencia domiciliaria que éstos precisan para las primeras fases de la preparación.

Aunque no existen antecedentes de sistemas de TD para la evaluación prequirúrgica en Dermatología, el resultado económico de la TD ha sido analizado en estudios previos16-18. Los resultados más similares a los obtenidos en esta experiencia son aportados en una de TD diferida que resultó 1,70 veces más cara que la asistencia convencional, pero con una mejor coste-efectividad que esta última19.

La ratio de coste-efectividad incremental calculada pone de manifiesto un importante ahorro por paciente y día de demora, evitado tanto en pacientes sin problemas para desplazarse como en aquellos con movilidad reducida (3,10 euros y 4,87 euros por paciente y día de demora ahorrado respectivamente); sin embargo, a diferencia de la ratio de coste, se aprecia un mayor ahorro en aquellos pacientes con limitaciones para la movilidad, ya que, en este caso, se tiene en cuenta la medida de efectividad más importante, que es la reducción en la demora, que es igual para ambos tipos de pacientes.

Independientemente del ahorro económico que supone el manejo de pacientes mediante TDPQ, un punto interesante a destacar es el ahorro en desplazamientos, refiriéndose no sólo al ahorro económico, sino a la calidad percibida por el paciente o por los familiares o cuidadores de pacientes ancianos encamados. En éstos un traslado del paciente, ya sea en vehículo propio o en ambulancia, supone una incomodidad importante en la rutina de los mismos. Con este sistema de derivación se consigue que el paciente se traslade el número de veces imprescindible, es decir, una sola vez el mismo día de la intervención. En estos pacientes tanto las analíticas preoperatorias como los cuidados de la herida postoperatoria son realizados por el personal de enfermería en el propio domicilio del paciente, optimizando así los recursos ya disponibles en AP, como los programas de control de tratamiento anticoagulante oral o la atención domiciliaria.

La diferencia significativa demostrada en el análisis descriptivo de la demora para la intervención en ambos sistemas asistenciales (60,57 días frente a 26,10 días; p<0,001) representa el factor principal para la mejor coste-efectividad de la TD como herramienta prequirúrgica9. Aunque la demora asistencial no es un resultado final directamente relacionado con el curso clínico de la enfermedad, es considerada un resultado intermedio adecuado aplicable como medida de efectividad clínica en estudios económicos1,12,19.

Debe destacarse que la definición de esta demora implica el período de tiempo desde la primera consulta del paciente en el centro de AP hasta el día de la intervención quirúrgica en el centro hospitalario. Además, en el caso de la TDPQ el período que resulta significativamente más acortado es el comprendido entre la asistencia en AP y el primer contacto con el dermatólogo1,8, en tanto que el proceso de gestión administrativa previa a la intervención es el mismo en ambos sistemas asistenciales1,9.

Finalmente, la adecuada interpretación y extrapolación de resultados debe tener en cuenta las siguientes limitaciones y consideraciones:

• 1.

  El proceso de cálculo de costes fue realizado en función de un análisis por intención de tratar, lo que implica que éstos fueran aplicados a los pacientes programados para cirugía, independientemente de que finalmente fuesen intervenidos o no.

• 2.

  Los costes se determinaron mediante un método de modelización, en el que se usaron costes promedio para el cálculo de los costes directos no sanitarios. Además, las estimaciones realizadas durante el análisis de identificación de costes fueron numerosas a consecuencia de la heterogeneidad en la obtención de la información de costes. En relación con los costes de desplazamiento y horas de trabajo perdidas no se tuvieron en cuenta los costes de desplazamiento de un acompañante; tampoco se tuvieron en cuenta las tasas de actividad de la población en estudio a efectos de la imputación de pérdida de jornadas laborales. De esta forma, en todos los pacientes se computó la pérdida de jornada laboral, independientemente de su situación de incapacidad o jubilación. Por otro lado, la dificultad que reviste la recogida de información relacionada con el salario de cada paciente llevó a la aplicación del salario mínimo interprofesional. No obstante, la mayoría de las estimaciones llevadas a cabo fueron optimistas a favor de la asistencia convencional, favoreciendo en todo caso el abaratamiento del coste de dicha asistencia frente al sistema de TDPQ

• 3.

  El sistema de TDPQ evaluado en este estudio constituye una aplicación específica de un sistema de TD diferida implantado y operativo en un hospital público dotado de intranet corporativa. Este ámbito sanitario permitió el desarrollo de dicha aplicación sin coste añadido en concepto de estructuras de telecomunicaciones y adquisición de equipos.

Los resultados de este estudio sugieren que en un sistema sanitario público dotado de infraestructura de comunicaciones (intranet corporativa), la TD diferida aplicada a la preparación y planificación prequirúrgica de pacientes con cáncer de piel es una herramienta más coste-efectiva que la asistencia convencional.

Conflicto de intereses

Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.