La propagación de dermatofitos como agentes causales de infección en cuero cabelludo en este continente es muy heterogénea. M. canis ha sido detectado más frecuentemente, aunque es sólo en el sur de Europa donde la prevalencia es alta y ha sido aislado en más del 80% de los casos.

En estudios realizados en España se han encontrado otros patógenos dominantes que varían de acuerdo a la región, por ejemplo, Trichophyton mentagrophytes en Barcelona y Trichophyton verrucosum en Salamanca. En Madrid, donde el agente causal predominante solía ser M. canis, se ha reportado un aumento en la incidencia de casos por T. tonsurans (similar al fenómeno observado en EE.UU.). En Europa occidental y central el panorama es distinto, en estos lugares se ha demostrado que únicamente M. canis es responsable de aproximadamente la mitad de todas las dermatomicosis del cuero cabelludo y la otra mitad es causada predominantemente por T. verrucosum, T. mentagrophytes y T. violaceum, esto es similar a lo informado en estudios realizados en Inglaterra y Francia. En Italia el agente predominante es M. canis, aunque en este país y en Holanda se ha señalado la reaparición de casos causados por M. audouinii y T. violaceum como resultado del incremento en el flujo de inmigrantes de países africanos.

La introducción de la griseofulvina para el tratamiento de tiña de la cabeza, junto con la implementación de programas de vigilancia escolar a finales de la década de los cincuenta y principios de los sesenta, dio como resultado una marcada disminución en la incidencia de tiña de la cabeza causada por Microsporum en Europa occidental12–16. En Inglaterra se ha registrado un aumento significativo en la incidencia de tiña de la cabeza causada por T. tonsurans11.

En EE.UU., a diferencia de lo que ocurre en Europa, un porcentaje significativamente menor es causado por M. canis. En los pasados 30 a 40 años los agentes responsables de esta entidad en este país han cambiado y esto ha sido atribuido a la migración desde México, el Caribe y otros países de Centro y Sudamérica. Antes de 1950 Microsporum audouinii era responsable de la mayoría de las epidemias de tiña de la cabeza en niños en este país. Este organismo prácticamente ha desaparecido, sin embargo, la causa de esto aún no está bien comprendida. El hecho de que existan lugares de EE.UU. como Arizona que han tenido patrones de migración similares pero en los cuales no se observan casos ocasionados por T. tonsurans nos hace pensar que probablemente la explicación del cambio en el patrón de agentes causales sea un poco más compleja.

Pipkin fue uno de los primeros autores en reportar un aumento en la frecuencia de casos ocasionados por T. tonsurans a lo largo de la frontera suroeste de EE.UU., y desde el inicio de la década de 1980 T. tonsurans era responsable del 90% de los casos de tiña de la cabeza en Nueva York, Charleston, Carolina del Sur y Filadelfia, y del 98 % de los casos en Chicago18; en un estudio con 931 niños realizado en Cleveland, Ohio, en el año 2002, se documentaron 122 casos con cultivo positivo, el único agente aislado fue T. tonsurans, con excepción de un caso en el que se aisló M. canis. En Canadá los agentes predominantes son T. mentagrophytes y en menor grado M. canis19.

En este país la tiña de la cabeza representa entre el 4 y el 10 % de las dermatofitosis y predomina la variedad seca en un 90%, la variedad inflamatoria se observa en el 10% de los casos8. En un estudio clínico-micológico de 125 casos realizado en la ciudad de México se encontró un intervalo de edad predominante entre los seis y diez años (63,2 %) con un promedio de 1,2 años, que corresponde básicamente al período escolar, y en la clasificación global de los agentes etiológicos se obtuvo un predominio de M. canis con un 11,6 % seguido de T. tonsurans (16,8 %). Estos datos muestran el cambio en el patrón epidemiológico, ya que hace 30 años el agente más común era T. tonsurans, y esto se atribuye a que la mayoría de pacientes se encuentran en áreas urbanas donde predomina el primero. En zonas rurales se sigue aislando el segundo, aunque en menor proporción que tres décadas antes. Sin embargo, es curioso que en la frontera norte de México la frecuencia de casos por T. tonsurans siga siendo alta6,20. Diez años después, un estudio retrospectivo de los mismos autores realizado en dos servicios de Dermatología de la ciudad de México (Hospital General de México y Hospital Infantil de México) arrojó los siguientes resultados. En un total de 122 casos comprobados clínica y micológicamente, un promedio de edad de 6,1 años, el sexo femenino predominó con 11 pacientes (58,1 %), el tipo de parasitación que predominó fue ectothrix con 44 casos (36%). En cuanto a los agentes etiológicos en 15 (61,5 %) se aisló M. canis, el segundo agente etiológico fue T. tonsurans, aislado en 36 pacientes (29,5 %); por tanto, se sigue demostrando que M.canis es el agente etiológico predominante, sin embargo, ha disminuido aproximadamente de un 15 a un 20% comparado con el estudio anterior. En lo que respecta a las variantes clínicas, predominó la forma seca (81%), dato similar a lo presentado en la tercera revisión del Consenso Nacional de Micosis Superficiales en México6,20,21. T. verrucosum, llamado también Trichophyton ochraceum, es común en ganado bovino, en México se ha aislado sólo una vez en humanos y de una forma inflamatoria de cuero cabelludo22.

En Puerto Rico aproximadamente dos tercios de todos los casos son causados por T. tonsurans y un tercio por M. canis. En República Dominicana la tiña de la cabeza es un problema significativo de salud pública, y también se han documentado cambios en la prevalencia de los agentes causales; desde 1966 hasta 1912 M. audouinii representaba el 16 % de los agentes casuales, seguido por T. tonsurans y M. canis en un 11 %; a partir de 1912 y hasta la década de los ochenta predominaba M. canis junto con M. audouinii y desde 1980 M. canis ha sido el agente causal predominante. En un estudio realizado durante los primeros cinco meses de 1996 se documentaron 481 casos y se aisló M. canis en el 89,60%15,23.

En la India y Pakistán predomina T. violaceum. En Irán M. canis, aunque hay reportes de un alto índice de casos causados por T. violaceum, T. schoenleiniiy T. verrucosum (T. ochraceum)24. En Israel predomina T. schoenleinii. En estudios realizados en Arabia Saudita y Kuwait M. canis demostró ser el agente causal más común15.

Igual que en otras partes del mundo, la incidencia de los diferentes tipos de dermatofitos varía de región a región. En la región del Senegal y la parte oeste de Zaire los dermatofitos predominantes son M. audouinii y T. soudanense, mientras que Trichophyton yaoundei predomina en Camerún y la parte este de Zaire. En Etiopía y Somalia predomina T. schoenleinii, y en la zona tropical, alrededor del ecuador, Trichophyton ferrugineum)5.

En un estudio realizado en Túnez de 1985 a 1998 en 1.222 casos, el 55,8% correspondió a tiña tricofítica, el 41,7 % a tiña microspórica y el resto a tiña inflamatoria y fávica (el 1,8 % y el 0,6 %, respectivamente) y los agentes predominantes, T. violaceum (53 %) y M. canis (44,7 %). Datos similares fueron reportados en un estudio realizado en Mozambique en 2001 en el cual se encontró una clara prevalencia de M. audouinii, que fue responsable de 21 de los 29 casos estudiados25,26.

La variedad seca se manifiesta por descamación y «pelos tiñosos», es decir, pelos cortos (2 a 3 mm), gruesos, quebradizos, deformados y en ocasiones con una vaina blanquecina. Las tiñas tricofíticas generan alopecia difusa con placas pequeñas e irregulares, intercaladas con los pelos sanos; los pelos afectados semejan granos de pólvora (puntos negros) y puede haber lesiones muy pequeñas, con afección de dos a tres pelos. Las tiñas microspóricas originan una o pocas zonas pseudoalopécicas redondeadas (placas), bien limitadas, de mayor tamaño que las anteriores, casi siempre de varios centímetros de diámetro, con los pelos tiñosos cortados al mismo nivel. Dan la impresión de haber sido «podados» con una segadora de césped. En ambas variedades clínicas el prurito es mínimo.

Las formas inflamatorias se dividen en dos, la más común es la de hipersensibilidad o querion de Celso, que puede ser indistinguible clínicamente del granuloma de Majocchi en la cabeza, una manifestación rara que regularmente se presenta en pacientes con trastornos inmunológicos y es ocasionada por especies tricofíticas, no responde a los antígenos intradérmicos o lo hace débilmente, y a diferencia del querion no tiende a la curación espontánea y, aunque los primeros casos se describieron en la cabeza, actualmente la topografía más común es en las piernas4,6. El querion de Celso se caracteriza por un plastrón inflamatorio doloroso a la palpación que se acompaña de adenopatía regional, generalmente es un proceso único y de tamaño limitado, pero puede ser gigante y también múltiple, se inicia como una tiña seca compuesta por una o varias placas pseudoalopécicas, con descamación y pelos cortos; luego aparece el eritema y la inflamación, lo que da paso a una lesión de bordes definidos, dolorosa y cubierta de numerosas pústulas de las que drena abundante pus; precisamente por esta imagen clínica toma el nombre de querion, que significa «panal de abejas». El síntoma más importante de esta variedad de tiña de la cabeza es el dolor, puede haber adenopatías retroauriculares y satélites; si el proceso continúa, los pelos cortos son expulsados paulatinamente o quedan bajo el proceso inflamatorio; en el término de aproximadamente ocho semanas la respuesta tisular y, sobre todo, la inmunidad celular eliminan por completo al parásito, pero dejan como consecuencia zonas de alopecia definitiva con fibrosis, debido a que el folículo piloso es atacado constantemente, por eso el diagnóstico y tratamiento oportunos son de suma importancia en esta variedad.

Todas las cepas que parasitan el pelo pueden producir cuadros inflamatorios semejantes al querion, pero de manera particular los dermatofitos de origen zoofílico, como M. canis, T. verrucosum y T. tonsurans, o de origen geofílico, como M. gypseum. Se han informado casos por T. tonsurans y en un reporte de nueve casos de dermatofitosis inflamatorias (cinco de granuloma tricofítico y cuatro de querion) tres de los casos inflamatorios fueron debidos a T. tonsurans y un caso, a T. rubrum.

En raras ocasiones el querion puede asociarse a síndrome de eritema nudoso y/o reacción de hipersensibilidad a distancia (ide), esta última puede presentarse en forma de pápulas escasas de aspecto liquenoide que se extienden del cuero cabelludo al tronco y extremidades; este tipo de reacciones también pueden presentarse como consecuencia del tratamiento antimicótico, generalmente alrededor de las orejas y en la cara, en estos casos el tratamiento no debe suspenderse27.

Ante un cuadro de alopecia inflamatoria se debe excluir la posibilidad de tiña de la cabeza, si el examen directo y cultivo resultan negativos se debe realizar una biopsia, la cual se dividirá para realizar el cultivo en medios especiales para hongos.

La transmisión de T. tonsurans a través de portadores adultos fue reportada por Raimer et al. Y en un estudio realizado en 50 niños con diagnóstico clínico de tiña de la cabeza de quienes se cultivó T. tonsurans en el 100% de los casos se obtuvieron también cultivos de 46 adultos que cohabitaban con ellos, y se encontró que 14 de estos adultos (30,4 %) tuvieron cultivo positivo para T. tonsurans y ninguno tenía evidencia clínica de tiña de la cabeza28. Hebert et al evaluaron a los contactos y el medio ambiente de dos niños con tiña de la cabeza por T. tonsurans y aislaron este dermatofito del cuero cabelludo de la madre, la abuela y dos tías que vivían en la misma casa, también lo cultivaron de tapetes, almohadas, muebles, cepillos, peines, juguetes y auriculares de teléfonos. Prevost examinó a la abuela, madre y 5 niños que vivían en el mismo lugar y encontró que todos estaban infectados con T. tonsurans18.

La parasitación por T. tonsurans parece ser una enfermedad endémica con incidencias relativamente constantes en la población negra de EE.UU. y con distribución similar en niñas y niños. Si no se trata esta tiña de la cabeza no inflamatoria puede persistir por largos períodos de tiempo, en contraste con la tiña inflamatoria que tiende a ser aguda y autolimitada. Estas características de la infección por T. tonsurans dan pie a la hipótesis de que puede existir un estadio de la enfermedad en el cual ésta es clínicamente indetectable para el médico y sintomáticamente indetectable para el paciente, para comprobar esto en un estudios en EE.UU. se realizaron cultivos de cuero cabelludo en 200 niños sanos (100 blancos y 100 negros) y se encontró que 8 (4 %) tuvieron cultivos positivos para T. tonsurans variedad sulfureum, todos ellos eran niños negros; estas infecciones no eran clínicamente aparentes y eran asintomáticas, por lo que se concluyó que este agente se encuentra en estadio asintomático en esa población bien definida de niños, y aunque esto no es una prueba absoluta de que esta subpoblación de niños represente un estado de portador para el resto de la población, la falta de síntomas y datos clínicamente aparentes los puede ubicar como un reservorio potencial29. Además esta colonización (estado de portador) puede explicar el incremento en la prevalencia de tiña de la cabeza en áreas urbanas.

En un estudio realizado en una escuela en París en 2001 durante una epidemia de tiña por T. tonsurans se evaluaron 129 niños y 15 adultos, se detectaron 10 casos de tiña y 25 portadores asintomáticos, y se observó que la mayoría de los casos positivos venían de la misma clase. Se estudiaron también 13 familias y se encontró que dos de éstas tenían varios miembros afectados, de este estudio se desprenden varios puntos importantes: la alta contagiosidad de T. tonsurans y la detección de dos mecanismos de contaminación indirecta: una muñeca que era la «mascota» de la clase con el más alto índice de casos y los portadores asintomáticos en las familias30.

Aún no existe un criterio establecido en cuanto al tratamiento de estos portadores asintomáticos.

La presencia de alopecia, escama, inflamación folicular, adenopatía auricular y cervical posterior son datos que sugieren parasitación por dermatofitos, la presencia de lesiones compatibles con tiña en otras partes del cuerpo nos debe obligar a llevar a cabo un examen cuidadoso del cuero cabelludo. Los niños que presentan escama en cuero cabelludo acompañada de prurito y cualquier niño con alopecia deben ser evaluados cuidadosamente. El examen con luz de Wood representa un apoyo técnico importante, ya que es una herramienta accesible, barata y práctica, su importancia radica en que proporciona orientación para la identificación del microorganismo involucrado, será negativo en tiñas tricofíticas debido a que en éstas predomina la infección de tipo endothrix, que no produce la característica fluorescencia amarillo-verdoso observada con organismos que ocasionan parasitación de tipo ecto-endothrix como M. audouinii y M. canis. También puede realizarse la exploración con ayuda del dermatoscopio11,12.

El examen del cuero cabelludo debe incluir la búsqueda de pelos rotos o puntos negros, los cuales pueden ser recolectados con pinzas para realizar el estudio micológico3,11. El examen directo es una prueba micológica indispensable, se realiza con KOH + dimetilsulfóxido (DMSO) o negro de clorazol. Si se cuenta con microscopio de fluorescencia se puede utilizar para la observación el blanco de calcoflúor. Se puede obtener material fácilmente utilizando una hoja de bisturí o el borde de un portaobjetos, el material se coloca sobre un portaobjetos y se examina en búsqueda de hifas o esporas en el pelo o alrededor del mismo. La muestra debe inocularse también en un medio de cultivo para hongos como agar Sabouraud o que esté adicionado con antibióticos (Mycosel), el crecimiento de las colonias es evidente en una a seis semanas. Es importante conocer algunos métodos «no traumáticos» para la toma de muestra en niños, la fricción con una gasa húmeda con solución salina estéril sobre el cuero cabelludo afectada es uno de estos métodos que además es simple y efectivo; de manera alternativa puede utilizarse un cepillo de dientes estéril e incluso una placa de agar11,31. Existen reportes de la utilización de hisopos estériles para toma de muestra en casos de tiñas inflamatorias, ya que frecuentemente en estos casos no se logra obtener material alguno y este medio facilita la obtención de muestras de mayor superficie de contacto26,32.

La respuesta inmunológica de las dermatofitosis ha sido estudiada. Sin embargo, no hay parámetros definidos de su comportamiento. En general se emplea como antígeno a la tricofitina que se extrae de T. mentagrophytes, cuyo determinante antigénico es un péptido-galactomanana, que cruza con el resto de dermatofitos; usado como intradermorreacción genera dos respuestas: la inmediata o tipo I y la tardía o tipo IV. La primera resulta positiva en casos crónicos o en individuos atópicos y está más bien relacionada con la fracción sacarídica, la segunda se genera en casos agudos como el querion y se relaciona con la fracción peptídica6.

El estudio histopatológico usualmente demuestra la presencia de artrosporas en los folículos pilosos o en el estrato córneo. Puede haber crecimiento de hifas y formación de artroconidias en la superficie del pelo (ectothrix) o dentro del tallo (endothrix). En la tiña fávica las hifas se encuentran en el estrato córneo, en el tallo y en el escudete o «cazoleta». Hay atrofia folicular y un infiltrado inflamatorio crónico en dermis. Los hallazgos histopatológicos del querion de Celso pueden clasificarse de acuerdo al patrón inflamatorio como: perifoliculitis (PF), foliculitis supurativa (FS), FS con dermatitis supurativa (DS), FS con DS y granulomatosa (DSG) y DSG con dermatitis fibrosante (DF). En un estudio realizado en 19 casos de querion de Celso se encontró: FS en el 11 %, FS con DS en el 31%, FS con DSG en el 26 % y DSG con DF en el 26 %. Los dermatofitos aislados en estos casos fueron: M. canis en seis (32 %), T. mentagrophytes en cinco (21%), T. tonsurans en cuatro casos (21 %), M. gypseum en un caso (5 %) y en dos casos T. rubrum (10%). Los dos casos que presentaron únicamente FS con mínimo infiltrado dérmico fueron causados por M. canis. En este estudio los cuatro controles con tiña no inflamatoria mostraron mínimo infiltrado inflamatorio perivascular y perifolicular de predominio linfocitario; de estos cuatro casos, tres fueron causados por M. canis33,34.

En el diagnóstico diferencial de tiña de la cabeza deberán considerarse varias entidades, como alopecia areata, foliculitis bacteriana, dermatitis seborreica, dermatitis atópica, psoriasis, tricotilomanía y tricorrexis nodosa, y éste dependerá de la presentación clínica (tabla 3)3,5,12.

Por ejemplo, la tiña inflamatoria debe distinguirse de las afecciones que se manifiestan con vesículas y pústulas en el cuero cabelludo, como foliculitis decalvante y dermatitis pustulosa erosiva del cuero cabelludo y en los casos cicatrizales con alopecia areata26.

El tratamiento tópico solo generalmente no se recomienda debido a que las preparaciones de este tipo no alcanzan a penetrar la vaina del pelo de forma suficiente; para eliminar la parasitación se hace una excepción únicamente en lactantes, y sobre todo en infecciones de corta evolución. Sin embargo, el tratamiento tópico puede reducir el riesgo de transmisión al inicio del tratamiento sistémico. En 1982, Allen et al señalaron que el uso de champú a base de disulfuro de selenio al 2 % era efectivo para reducir el número de esporas viables en cuero cabelludo en pacientes pediátricos tratados concomitantemente con griseofulvina, más recientemente se han utilizado los champús con ketoconazol al 2 % con resultados similares; se debe indicar a los pacientes utilizar el champú tres veces por semana y dejarlo en contacto con el cuero cabelludo durante al menos cinco minutos antes de enjuagarlo. Se deberá utilizar hasta que el paciente esté clínica y micológicamente curado2,35.

En 1958 Williams y Marten documentaron la eficacia del tratamiento oral con griseofulvina para tiña de la cabeza, y su uso fue responsable de la reducción significativa de epidemias. Gracias a la introducción de la griseofulvina se pudo también abandonar el uso de rayos X para depilación, tratamiento utilizado desde finales del siglo XIX cuando fue propuesto por Sabouraud. También se abandonó el uso de acetato de talio. Sin embargo, a pesar de esto la tiña de la cabeza sigue siendo una enfermedad pediátrica común que ha afectado hasta al 10–20 % de la población durante brotes epidémicos.

Desde finales de la década de 1950 la griseofulvina es el tratamiento de elección para la tiña de la cabeza, aunque la dosis y duración del tratamiento pueden variar dependiendo de cada paciente. Generalmente se utilizan 10 a 20 mg/kg/día durante 8 a 12 semanas (tabla 4).

La griseofulvina es fungistática e inhibe la síntesis de ácidos nucleicos e interrumpe la división celular en la metafase, impidiendo de esta manera la síntesis de la pared celular del hongo. También tiene acción antiinflamatoria y está disponible en tabletas y en suspensión, se recomienda tomarla con comidas grasosas ya que esto incrementa su absorción y mejora su biodisponibilidad. La dosis recomendada varía de acuerdo a la fórmula utilizada y algunos autores recomiendan dosis más altas para griseofulvina micronizada. La duración del tratamiento depende del agente causal (T. tonsurans puede requerir esquemas de tratamiento más prolongados). Los efectos adversos incluyen: náuseas y erupciones exantemáticas en el 8 al 15 %. Está contraindicada en el embarazo.

Se han realizado varios estudios comparativos de griseofulvina frente a ketoconazol para el tratamiento de tiña de la cabeza en pacientes pediátricos, y se ha encontrado que el ketoconazol es efectivo y seguro, aunque no ha demostrado ser mejor que la griseofulvina, y se ha demostrado que la griseofulvina tiene un inicio de acción más rápido. Por su parte, la griseofulvina es relativamente segura y efectiva en niños cuando se administran las dosis apropiadas11,18.

Es una alilamina fungicida con gran afinidad por la queratina que actúa a nivel de la membrana celular del hongo. Es efectiva contra todos los dermatofitos. Es al menos tan efectiva como la griseofulvina y es segura para el manejo de la tiña tricofítica en niños, su papel en el manejo de tiñas microspóricas es debatible; se ha sugerido que se requieren dosis más altas y por períodos prolongados de tiempo (más de cuatro semanas) en éstas. La dosis depende del peso del paciente y, en general, se recomiendan de 3 a 6 mg/kg/día (tabla 4). En cuanto a los efectos adversos pueden presentarse alteraciones gastrointestinales y erupciones en el 5 y el 3 % de los casos, respectivamente. En un estudio realizado en 50 niños, de los cuales 49 tenían tiña tricofítica y sólo uno tiña microspórica, se obtuvo curación clínica y micológica en más del 86 % después de dos semanas de tratamiento; los autores de este estudio sugieren dos semanas adicionales de tratamiento cuando la tiña es microspórica. En otro estudio que evaluó el tratamiento con terbinafina en 152 niños la eficacia clínica y micológica fue muy buena, con un índice de curación del 96 % al final del tratamiento; en este estudio los autores recomiendan un tratamiento de cuatro semanas de duración para tiña de la cabeza en niños36–38.

Tiene actividad tanto fungistática como fungicida, dependiendo de su concentración en los tejidos, pero igual que otros azoles su principal mecanismo de acción es fungistático, a través de la depleción del ergosterol de la membrana celular, lo que altera la permeabilidad de la membrana. Se recomienda a dosis de 100 mg/día por cuatro semanas o 5 mg/kg/día en niños, en los que es tan efectivo como la griseofulvina y la terbinafina (tabla 4). Es altamente lipofílico y queratinofílico, y persiste en el estrato córneo de tres a cuatro semanas después de la suspensión del tratamiento, lo que permite su utilización en pulsos de una semana de duración con dos semanas de descanso entre éstos39,40.

El fluconazol es un antifúngico con amplio espectro de actividad frente a una variedad de dermatofitos y Candida. Tiene buena biodisponibilidad, baja unión a proteínas y una vida media larga. En un estudio realizado en pacientes pediátricos con tiña de la cabeza por T. tonsurans se encontró que es efectivo y seguro a dosis de 6 mg/kg día durante 20 días. En este estudio el 89 % de los pacientes mantuvo curación clínica y micológica 4 meses después de finalizar el tratamiento41.

Debido al elevado riesgo de alopecia cicatrizal es sumamente importante el inicio oportuno del tratamiento. En el querion han demostrado ser útiles los mismos medicamentos en dosis similares, por lo que una vez que se tiene el diagnóstico se debe iniciar inmediatamente la administración de griseofulvina o ketoconazol, después de un mes del inicio del tratamiento se observa mejoría clínica significativa. Se debe considerar seriamente el uso de esteroides en estos pacientes y descartar la existencia de contraindicaciones para el uso de éstos. Se pueden utilizar esteroides intralesionales en procesos localizados, pero deberán utilizarse por vía sistémica cuando la afección es difusa, generalmente se utiliza prednisona en dosis de 1 mg/kg/día por una o dos semanas4,21.