TERAPÉUTICA
Toxina botulínica A en el tratamiento de la hiperhidrosis focal
JOSÉ GREGORIO ÁLVAREZ FERNÁNDEZ*
RICARDO RUIZ RODRÍGUEZ*
ISABEL POLIMON OLABARRIETA**
PEDRO JAÉN OLASOLO***
* Unidad de Dermatología. Clínica Ruber. ** Departamento de Dermatología.
Hospital Universitario 12 de Octubre. *** Servicio de Dermatología.
Hospital General Universitario de Guadalajara.
Correspondencia:
JOSÉ GREGORIO ALVAREZ FERNANDEZ. Policlínico Ruber. Maldonado, 50. 28006 Madrid.
Aceptado el 15 de julio de 1999.
Resumen.--La hiperhidrosis palmar, plantar y/o axilar puede causar considerable estrés emocional, dificultando en ocasiones la vida personal y laboral del individuo. Se han utilizado múltiples terapias con resultados diversos y frecuentemente poco gratificantes. Desde hace años se emplea la toxina botulínica A para el tratamiento de la hiperhidrosis. Produce una disminución de la sudoración en las zonas de infiltración ya desde las primeras horas y su efecto tiene una duración variable entre 4 y 8 meses.
Hemos tratado a nueve pacientes: cuatro con hiperhidrosis palmar y cinco con hiperhidrosis axilar. Todos ellos presentaron una importante mejoría que se prolongó durante 7 meses, con efectos secundarios inapreciables.
Consideramos que la toxina botulínica es un tratamiento eficaz y seguro para las hiperhidrosis severas palmares, plantares y/o axilares.
Palabras clave: Toxina botulínica. Hiperhidrosis. Sudor.
La hiperhidrosis localizada idiopática es un frecuente trastorno que afecta a las glándulas sudoríparas ecrinas, preferentemente de palmas, plantas y axilas. Su etiopatogenia es desconocida. A pesar de ser un trastorno de escasa relevancia para la salud, sí causa en ocasiones importante estrés para el individuo, pues dificulta su vida personal, social y laboral. Además, la excesiva sudoración ocasiona maceración de la piel, que puede originar infecciones secundarias (1).
Los tratamientos empleados son múltiples. Incluyen: fármacos anticolinérgicos sistémicos; aplicación tópica de sales metálicas (cloruro y clorhidrato de aluminio) y aldehídos; iontoforesis, e incluso simpatectomía del plexo solar paravertebral mediante toracoscopia (2).
Estos tratamientos presentan inconvenientes diversos. Algunos son poco efectivos, o su efectividad es de corta duración, como en el caso de las sales de aluminio. Las soluciones con glutaraldehído o formaldehído son más efectivas, pero frecuentemente ocasionan irritación y tiñen la ropa. La iontoforesis es una técnica engorrosa y sin grandes resultados, aunque algunos autores la señalan como primera indicación (3). La simpatectomía transtorácica endoscópica se nos antoja un tratamiento muy agresivo, pues si bien puede proporcionar soluciones permanentes, requiere anestesia general y no está exenta de complicaciones como el neumotórax, síndrome de Horner o la hiperhidrosis compensatoria (1, 4). La cirugía axilar produce excesiva formación de cicatriz y puede ocasionar anestesias o parestesias, por lo que creemos que es un tratamiento totalmente desaconsejable.
La toxina botulínica A es una neurotoxina muy potente que bloquea la liberación de acetilcolina en las sinapsis colinérgicas periféricas (5). Su empleo se indicó inicialmente en el tratamiento de patologías musculares, pero posteriormente se demostró su capacidad de reducir la producción de sudor en las zonas cutáneas donde se inyecta. Desde 1996 se viene usando en el tratamiento de las hiperhidrosis graves con buenos resultados y mínimos efectos secundarios, por lo que creemos que es una terapéutica ideal para estos pacientes (6).
MATERIAL Y MÉTODOS
En el estudio se incluyeron cuatro pacientes con hiperhidrosis palmar (tres varones y una mujer) y cinco pacientes con hiperhidrosis axilar (tres mujeres y dos varones). Todos los pacientes habían realizado tratamientos previos con sales de aluminio tópico, tres con soluciones de glutaraldehído y dos habían sido tratados con iontoforesis. Todos los pacientes llevaban al menos 3 años sufriendo hiperhidrosis. En las mujeres se descartó embarazo y la exploración física de los nueve pacientes no demostró síntomas o signos de disfunción del sistema nervioso autónomo.
Todos los pacientes firmaron consentimiento informado previo al tratamiento. Para el tratamiento utilizamos toxina botulínica A en la forma comercial Botox® (Allergan). Se presenta en viales de 100 unidades de toxina botulínica liofilizada, por lo que hay que diluirlos en 5 mililitros de solución salina al 0,9% estéril previo a su uso médico. Se recomienda almacenar el vial de toxina a 5° C (se han descrito cristalizaciones por almacenarla a temperaturas mayores) y preparar la solución en las 4 horas previas a su uso (7).
En cada paciente fueron administradas un total de 100 unidades (50 unidades en cada palma o axila, equivalente a 2,5 mililitros de la solución preparada). Se realizaron entre 10 y 15 infiltraciones subdérmicas repartidas por la superficie palmar y axilar. En la palma se intentó respetar la eminencia tenar y se realizó anestesia troncular previa del mediano y del cubital.
RESULTADOS
Se observaron áreas anhidróticas en las primeras 48 horas. En 1 semana la mejoría era evidente en los nueve pacientes. A los 7 meses tras el tratamiento los nueve pacientes conservaban la mejoría (que valoramos en una disminución de más del 50% de la sudoración).
El único efecto secundario que observamos fue una disminución de fuerza leve en el movimiento de «pinza» de la mano en dos de los cuatro pacientes con hiperhidrosis palmar.
DISCUSIÓN
La hiperhidrosis localizada suele confinarse a palmas, plantas y axilas. La sudoración excesiva puede ser un trastorno importante que dificulte las relaciones sociales, así como las laborales en trabajadores manuales. De forma creciente recibimos en nuestras consultas mayor número de pacientes que reclama un tratamiento efectivo para su problema.
El manejo de la hiperhidrosis focal ha sido múltiple. Se han empleado antiperspirantes tópicos (sales de aluminio, aldehídos), fármacos anticolinérgicos sistémicos o iontoforesis. Algunos autores indican la realización de simpatectomía del plexo solar paravertebral mediante toracoscopia. El éxito de las diversas terapéuticas, así como el riesgo de importantes efectos secundarios nos ha conducido a la utilización de nuevos tratamientos como la toxina botulínica.
Existen siete serotipos de toxina botulínica. De ellos se emplea en clínica únicamente el serotipo A, el más potente (8).
La toxina botulínica A bloquea la liberación de acetilcolina en las sinapsis colinérgicas periféricas puesto que inactiva la proteína SNAP-25, implicada en la fusión entre las vesículas que contienen la acetilcolina y la membrana plasmática (2). Su efecto terapéutico principal deriva de su acción sobre la unión neuromuscular, causando parálisis y relajación de los músculos en los que se inyecta (5). Inicialmente fue usada por los neurólogos para tratar distonías craneales y cervicales (9). Pronto su uso se amplió a otros campos de la medicina. En la actualidad es empleada en afecciones tan diversas como el estrabismo, blefaroespasmo (10) o la acalasia (11).
En dermatología usamos el efecto de la toxina botulínica A como relajante muscular para tratar arrugas de expresión faciales, principalmente en zonas frontal e interciliar (12, 13).
Recientemente se ha comprobado la utilidad de la toxina botulínica en afecciones no musculares en las que las terminaciones colinérgicas juegan un papel importante. Así es usada por los otorrinolaringólogos para el tratamiento del síndrome de Frey (sudoración de la cara en relación con las comidas después de lesiones traumáticas del nervio auriculotemporal) (14). Desde 1996 los dermatólogos usamos la toxina botulínica en las hiperhidrosis localizadas. El fármaco inhibe la liberación de la acetilcolina, bloqueando la inervación de la glándula ecrina, disminuyendo así la hipersudoración (5).
Las dosis utilizadas en cada paciente son mínimas (100 mU) y ofrecen un gran margen de seguridad (para una persona de 70 kg la dosis tóxica es a partir de 2.500 unidades). La duración del efecto anhidrótico es variable según los diferentes estudios (entre 3 y 12 meses ) (1, 15), siendo necesario en ese momento repetir el tratamiento para mantener el efecto. Contrasta con la duración del efecto relajante muscular en el tratamiento de distonías, que no suele superar los 3 meses (2).
El principal efecto secundario que se observa es la disminución transitoria de fuerza en la oposición del pulgar (16), por lo que sería recomendable no infiltrar sobre la eminencia tenar o realizar las infiltraciones intradérmicas y no subcutáneas (1, 3). Esta disminución de la fuerza es directamente proporcional a la cantidad de unidades de toxina inyectada en la zona (5). De forma aislada, y tras tratamiento de patologías no dermatológicas, se han observado efectos secundarios subclínicos por afectación del sistema nervioso autónomo (17, 18).
Para algunos autores la técnica resulta especialmente dolorosa al estar infiltrando directamente en una zona tan inervada como la palma de la mano (3). Nosotros recomendamos la anestesia troncular del mediano y cubital previa a la infiltración de la toxina para evitar este problema (1, 19). Esto también permite infiltrar con mínimas molestias la zona palmar de las falanges proximales. En las falanges distales no se indicaría por la riqueza de plexos capilares, que «lavaría» rápidamente la toxina allí inyectada.
Para minimizar el dolor durante las infiltraciones algunos autores usan el dermojet y otros autores aplican durante 30 minutos paquetes de hielo en las zonas a tratar.
Como resumen, la toxina botulínica nos parece un tratamiento eficaz y seguro, exento de efectos secundarios, para el tratamiento de la hiperhidrosis. Su empleo puede elevar la calidad de vida de nuestros pacientes y evitar terapéuticas muy agresivas como la sipatectomía o la cirugía local. Las únicas limitaciones a su uso son su elevado coste (20) y la necesidad de repetición del tratamiento. Se precisan nuevos estudios para mejorar la técnica y para valorar los efectos a medio y largo plazo de la toxina sobre las fibras nerviosas autonómicas. Los estudios hasta ahora realizados indican que la toxina botulínica no provoca degeneración de fibras nerviosas ni atrofia de la glándula sudorípara.
Por último, destacar que el uso de la palabra «toxina» puede ser una forma de alarmar injustificadamente al paciente sobre los efectos secundarios de este tratamiento.
Abstract.--Focal hyperhidrosis can be personally distressing and interfere in the patient''s social and profesional life. Several treatments have been used with very little success. For the last few years, botulinum toxin has been used for hyperhidrosis. It has been proved to reduce the sweat in cutaneous areas it is applied to. The anhydrotic response lasts for 4-8 months.
We treated nine patients, four with palmar hyperhidrosis, and five with axillary hyperhidrosis. All of them presented a remarkable improvement in the 7-month follow-up period. No relevant side effects ocurred.
Intradermal injections of botulinum toxin offer an effective and safe treatment for severe focal hyperhidrosis.
Key words: Botulinum toxin. Hyperhidrosis. Sweat.
Álvarez Fernández JG, Ruiz Rodríguez R, Polimón Olabarrieta I, Jaén Olasolo P. Botulinum A toxin for the treatment of focal hyperhidrosis. Actas Dermosifiliograf 1999;90:599-601.
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