El tratamiento de las lesiones vasculares en las mucosas supone un reto para el dermatólogo; diversos tratamientos han probado su eficacia: cirugía, escleroterapia, inyección intralesional de corticoides, transfixión y láser. El objetivo de este trabajo es describir los resultados del tratamiento de 11 malformaciones y ectasias venosas de mucosas con láser Nd:YAG.
Pacientes y métodosPresentamos 11 pacientes, 8 mujeres y tres varones con diferentes dilataciones y malformaciones venosas en la mucosa oral y genital tratados con láser Nd:YAG de pulso variable durante un año en nuestro centro.
ResultadosLos parámetros utilizados fueron una longitud de onda de 1.064nm, una fluencia entre 100 y 200J/cm2, un tamaño de campo entre 3 y 5mm y un tiempo de pulso entre 30 y 65ms. El tamaño de las lesiones era de 5mm la menor de ellas y de 30mm la mayor. En todos ellos se produjo un aclaramiento del 75-100% de las lesiones con una sola sesión, con excelente cicatrización y sin efectos adversos significativos.
ConclusionesPara el tratamiento de lesiones vasculares en las mucosas el láser Nd:YAG se posiciona como un tratamiento de elección por su eficacia y facilidad de uso, aunque son necesarios futuros estudios comparativos que demuestren su superioridad frente a otras técnicas.
Treatment of mucosal vascular lesions is a challenge for dermatologists, although various approaches have proven efficacy, including surgery, sclerotherapy, intralesional injection of corticosteroids, transfixion, and laser therapy. The aim of this study was to describe the results of treatment with neodymium:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG) laser in 11 patients with venous malformations and varicosities.
Patients and methodsWe describe the use of variable-pulse Nd:YAG to treat venous malformations or varicosities in the oral or genital mucosa of 8 women and 3 men seen in our hospital over a 1-year period.
ResultsThe following laser parameters were used: wavelength, 1064nm; fluence, 100 to 200J/cm2; spot diameter, 3 to 5mm; and pulse duration, 30 to 65ms. The size of the lesions ranged from 5 to 30mm. In all cases, a clearance of 75% to 100% was achieved in a single session with excellent healing and no significant side effects.
ConclusionsGiven its efficacy and ease of use, Nd:YAG may become a treatment of choice for mucosal vascular lesions. Comparative studies are now required to assess its potential superiority over other treatment options.
El tratamiento de las lesiones vasculares de mucosas supone un reto para el dermatólogo, y hoy en día aún no existe consenso sobre la terapia de elección. Si son de gran tamaño, producen molestias funcionales o presentan sangrados frecuentes, resulta imperativo establecer una terapia. Existen diferentes alternativas terapéuticas1: cirugía, escleroterapia, transfixión, inyección intralesional de corticoides y láser. Sin embargo, no existe una terapia de elección y son pocos los estudios que comparen las diversas técnicas disponibles hoy en día1–3.
La hemoglobina tiene picos de absorción a diferentes longitudes de onda en función de su oxidación y la situación de profundidad en el tejido1,2. A diferencia de otros láseres, como el de KTP o el de colorante pulsado que utilizan picos de absorción con longitudes de onda más cortas (418, 542 y 577nm)1 el láser vascular Nd:YAG (neodymium-doped yttrium aluminium garnet) de pulso variable tiene una longitud de onda de 1.064nm, y utiliza los picos de absorción de la desoxihemoglobina situados entre los 800 y 1000nm1–4. Estas características lo convierten en un láser idóneo para lesiones venosas, debido a su afinidad por la desoxihemoglobina, su capacidad para penetrar en los tejidos y su mínima invasividad; por todo esto, este dispositivo puede ser la técnica de elección para el tratamiento de las lesiones vasculares de mucosas, especialmente las malformaciones y dilataciones venosas1,2,4,5.
Presentamos nuestra experiencia en el tratamiento de 11 pacientes con diferentes dilataciones y malformaciones venosas en la mucosa oral y genital tratadas con láser Nd:YAG de pulso variable en nuestro centro durante un año.
Pacientes y métodosPresentamos un estudio observacional transversal de una serie de 11 pacientes. Todos ellos presentaban diferentes dilataciones y malformaciones venosas en las mucosas. El tratamiento se realizó en el periodo de junio de 2008 hasta septiembre de 2009.
Previamente al tratamiento en todos ellos se realizó una anamnesis completa, con antecedentes de alergias o patologías concomitantes y tratamientos que realizaban; ninguno de ellos recibía tratamiento habitual con antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes o antiagregantes. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado donde se explicaba el procedimiento y posibles efectos secundarios.
El láser utilizado fue un sistema dual, que presenta la posibilidad de utilizar KTP (532nm) o Nd:YAG (1.064nm), con un sistema de refrigeración incorporado que consiste en un cristal de zafiro sobre el que se apoya el dispositivo de aplicación y que se mantiene a una temperatura menor de 15°C, gracias a un líquido refrigerante (agua destilada) que circula paralelo al fibroscopio (GEMINI®, IRIDEX Corporation, California). En todos los pacientes empleamos únicamente láser Nd:YAG, con una longitud de onda de 1064nm. La fluencia utilizada fue entre 100 y 200J/cm2, el tiempo de pulso entre 30 y 65ms y el spot o tamaño del campo entre 3 y 5mm (tabla 1).
Pacientes con malformaciones venosas de mucosas tratados con Nd:YAG
| Caso | Sexo | Diámetro lesión(mm) | Localización | L. onda(nm) | Fluencia(J/cm2) | Duración del pulso(ms) | Spot(mm) | Resultado(%) | Efectosadversos |
| 1 | Mujer | 5 | Labio | 1.064 | 100 | 50 | 5 | 100 | Ninguno |
| 2 | Varón | 8 | Labio | 1.064 | 120 | 50 | 5 | 100 | Ninguno |
| 3 | Mujer | 6 | Labio | 1.064 | 100 | 50 | 5 | 100 | Ninguno |
| 4 | Mujer | 7 | Labio | 1.064 | 100 | 50 | 5 | 100 | Ninguno |
| 5 | Mujer | 7 | Labio | 1.064 | 120 | 50 | 5 | 100 | Ninguno |
| 6 | Mujer | 8 | Labio | 1.064 | 200 | 30 | 3 | 100 | Ninguno |
| 7 | Mujer | 30 | Lengua | 1.064 | 200 | 30 | 3 | 75 | Molestias al deglutir |
| 8 | Mujer | 20 | Lengua | 1.064 | 200 | 35 | 3 | 100 | Ninguno |
| 9 | Mujer | 18 | Lengua | 1.064 | 200 | 35 | 3 | 100 | Ninguno |
| 10 | Varón | 27 | Glande | 1.064 | 130 | 65 | 5 | 75 | Ninguno |
| 11 | Varón | 24 | Glande | 1.064 | 200 | 30 | 3 | 100 | Ninguno |
L. onda: longitud de onda.
El procedimiento se realiza en quirófano. Con anterioridad a la aplicación de la técnica a todos los pacientes se les administró mepivacaína al 2%. Durante la aplicación del láser se observó un leve oscurecimiento de la zona, con un aclaramiento periférico y una contracción del tejido diana debido a la necrosis del tejido producida por el láser. Se revisó a los pacientes a las 24 horas del tratamiento, a la semana, al mes y a los 6 meses.
ResultadosLas lesiones vasculares estaban situadas en la mucosa oral o genital: 6 ectasias venosas en el labio, tres malformaciones venosas en la lengua y dos en el glande. Ninguno había sido tratado previamente mediante otra técnica. La edad de nuestros pacientes comprendía desde los 14 hasta los 89 años, siendo la media de 54 años y la mediana de 62. Los resultados de las malformaciones venosas tratadas se aprecian en las figuras 1 a 5 (pacientes del 7 al 11 de la tabla 1). El tamaño de dichas lesiones se especifica en la tabla 1; las ectasias vasculares de labio eran todas menores de 10mm, las malformaciones venosas de lengua y glande eran de mayor tamaño y comprendían entre 18mm la más pequeña (fig. 3) y 30mm la mayor (fig. 1).
En el caso de los pacientes con varias malformaciones vasculares o de mayor tamaño, como en los pacientes 7, 8 y 11, se realizaron pruebas complementarias. A la paciente 7 (fig. 1) se le realizó un eco-doppler que mostró una lesión vascular de bajo flujo sin otras alteraciones. También se realizaron pruebas de imagen a dos de los pacientes que presentaban lesiones múltiples; la paciente número 8 (fig. 2) y el paciente número 11 (fig. 5). La paciente 8, además de en la lengua, presentaba malformaciones venosas en el muslo y los genitales. A todas estas lesiones se les realizó eco-doppler que mostró lesiones vasculares de bajo flujo y que respondieron también de forma muy favorable al láser Nd:YAG.
Cabe destacar también el caso del paciente número 11, que presenta el síndrome del nevus azul en tetina de goma (síndrome del Blue-Rubber-Bleb-nevus). Este paciente está en seguimiento por los servicios de Dermatología, Pediatría, Digestivo y Cirugía maxilofacial. Se le han realizado numerosas pruebas de imagen, eco-doppler, resonancia magnética nuclear y endoscopia, donde se han visualizado malformaciones venosas en la piel, sistema digestivo y linfangiomas en el cuello y el muslo derecho. Gracias al láser dual KTP y Nd:YAG se han tratado, además de las malformaciones venosas del glande, lesiones en otras localizaciones cutáneas con excelentes resultados. El resto han sido tratadas con cirugía en el caso de los linfangiomas, con resultado histológico compatible o con escleroterapia mediante endoscopia en el caso de las malformaciones venosas del sistema digestivo.
El resto de los pacientes presentaban una única malformación venosa que se diagnosticó de forma clínica.
Todos los pacientes precisaron una única sesión. Los resultados se clasificaron en función de desaparición de la lesión, valorada clínicamente y mediante fotografía, y según el consenso de dos dermatólogos; así los resultados se clasificaron según el aclaramiento, si había sido nulo (0%), mínimo (25%), medio (50%), parcial (75%) o total (100%) (tabla 1), siendo esta clasificación similar a la realizada en otros estudios para medir de una forma subjetiva los resultados obtenidos. En todos los pacientes se alcanzó un aclaramiento mayor del 75%. Nueve de los 11 pacientes, un 81,8%, presentaron una resolución del 100%. En dos de ellos el aclaramiento fue parcial, mayor del 75%, (pacientes 7 y 10, figs. 1 y 4, respectivamente) pero no desearon nuevas intervenciones dado que estaban satisfechos con el resultado obtenido.
Respecto a los efectos adversos la paciente número 7 (fig. 1), tratada de una malformación voluminosa en el tercio medio de la lengua, presentó edema e inflamación de la zona y molestias secundarias al deglutir que se resolvieron satisfactoriamente con amoxicilina/ácido clavulánico y antiinflamatorios durante una semana. El resto no presentó ningún efecto adverso, salvo mínimo edema que no requirió tratamiento.
DiscusiónLas malformaciones venosas suelen estar presentes desde el nacimiento, pero con el tiempo pueden ir haciéndose más evidentes clínicamente y producir molestias estéticas y funcionales. Existen diferentes tipos de láseres y luz pulsada intensa que se utilizan para tratar las diferentes patologías vasculares (tabla 2)1.
Tipos de láseres para el tratamiento de diferentes lesiones vasculares
| Tipo de láser | Longitud de onda (nm) | Aplicación en tipos de lesiones vasculares |
| Colorante pulsado | 595 | Telangiectasias |
| Colorante pulsado | 585-600 | Hemangiomas |
| Malformaciones capilares | ||
| Lagos venosos | ||
| Malformaciones venosas | ||
| Alejandrita | 755 | Malformaciones capilares |
| Lagos venosos | ||
| Diodo | 800 | Lagos venosos |
| Malformaciones venosas | ||
| Nd:YAG | 1.064 | Lagos venosos |
| Malformaciones venosas | ||
| CO2 | 10.600 | Granuloma piogénico |
| Malformación linfática | ||
| IPL | 500-670/870-1.400 | Malformaciones capilares |
| Telangiectasias | ||
| Hemangiomas | ||
| KTP | 532 | Malformaciones capilares |
| Telangiectasias |
Modificada de Astner S et al1.
El hecho de que no requiera cirugía, produzca mínimas molestias y los efectos adversos sean reducidos ha hecho del láser un tratamiento de elección para lesiones vasculares que hasta entonces eran intratables, como la malformación capilar tipo mancha en vino de Oporto. Inicialmente se trataba con láseres de Argón o ablativos como el de CO2 o Er:YAG. Dichos láseres, al ser poco específicos para las longitudes de onda de la hemoglobina, producían una cicatriz permanente, ya que para dañar el vaso sanguíneo dañaban la dermis circundante también5. Posteriormente aparecieron láseres más específicos para las lesiones vasculares, como el láser de colorante pulsado (LCP), el láser KTP o el Nd:YAG6.
El láser Nd:YAG de pulso variable tiene numerosas aplicaciones en la práctica clínica: tratamiento de telangiectasias, tratamiento de vénulas y venas reticulares de la pierna, fotorrejuvenecimiento, tratamiento de la poiquilodermia de Civatte, tratamiento de lesiones vasculares, sobre todo de bajo flujo y profundas, como malformaciones venosas7.
Este tipo de láser comenzó a utilizarse en los años 90 por cirujanos maxilofaciales4,8, otorrinolaringólogos, cirujanos plásticos y dermatólogos2,7,9 para el tratamiento de angiomas, malformaciones capilares y malformaciones venosas de diferentes localizaciones con buenos resultados. En el 75% de los casos se produce un aclaramiento total de la mayoría de las lesiones tratadas con de una a tres sesiones4,7–13. Este procedimiento se está implantando frente a otras técnicas más cruentas utilizadas hasta el momento con mayores efectos adversos, como la cirugía, la transfixión14 o la escleroterapia.
En todas las series de casos publicadas los efectos adversos con el láser Nd:YAG son mínimos. Para minimizar los efectos secundarios asociados al aumento de temperatura y a la necrosis de tejido, y consiguiente edema asociados al uso de este láser, incorpora un sistema de refrigeración por contacto incluido en el dispositivo de aplicación que mantiene a una temperatura inferior a 15°C durante todo el procedimiento. No obstante, tras la realización del láser Nd:YAG los pacientes pueden experimentar edema, inflamación o molestias al deglutir que curan con antiinflamatorios y antibióticos orales, como en el caso de una de nuestras pacientes. Cuanto mayor es el tamaño de la lesión, mayor necrosis de tejido se produce con el tratamiento, y por lo tanto mayor edema, por lo que en ocasiones se precisa más de una sesión para su desaparición; es importante tener esto en cuenta, ya que en el caso de las malformaciones venosas de la cavidad oral se puede ver comprometida la vía aérea.
También se están utilizando combinaciones de láser Nd:YAG y LCP para las malformaciones venosas y ectasias en la mucosa oral con buenos resultados11,12,15,16. Este tipo de láser produce un desplazamiento en el espectro de absorción de la oxihemoglobina al disponer primero del LCP con la creación de metahemoglobina, que aumenta exponencialmente la absorción por el láser Nd:YAG, requiriéndose dosis mucho menores para producir un efecto térmico en profundidad12,16. En los casos publicados se precisan varias sesiones de tratamiento; esto puede deberse también a que las lesiones tratadas son de mayor tamaño.
No existen estudios comparativos entre diferentes tipos de láseres en el tratamiento de malformaciones vasculares de mucosas que permita establecer la superioridad de uno frente a otro. Tampoco existen estudios que comparen el láser Nd YAG frente a otra técnica, como la cirugía o la escleroterapia.
Nuestro estudio presenta una serie de 11 pacientes con malformaciones venosas de mucosas tratadas con una sola sesión de láser Nd:YAG con excelentes resultados en todas ellas y sin efectos adversos significativos. Presenta las limitaciones de un estudio observacional y no dispone de grupo control, lo que limita la validez de los resultados.
En resumen, el láser Nd:YAG cada vez se utiliza más como tratamiento de diferentes tipos de lesiones vasculares de bajo flujo (venosas), como las malformaciones venosas o las ectasias vasculares tipo lagos venosos. Este tratamiento es rápido, seguro, no produce sangrado y es relativamente sencillo de aprender. Los problemas y las molestias postoperatorias son mínimos, al igual que las posibles cicatrices residuales. Por todo esto, dicha técnica resulta de elección en el tratamiento de lesiones vasculares de mucosas.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
