Varón de 29 años de edad, de raza negra, natural de Senegal, remitido por sospecha de melanoma plantar. El paciente refería una lesión de 7 años de evolución, dolorosa a la deambulación, para la cual había realizado múltiples tratamientos antimicrobianos en su país sin mejoría. No refería historia de traumatismo, picadura o cuerpo extraño. En su historia clínica no destacaba ningún antecedente personal de interés.

Presentaba, en la planta derecha, una lesión de 6cm de diámetro, cubierta por una costra hemorrágica, que al ser retirada dejaba al descubierto una superficie exudativa con múltiples trayectos fistulosos por los que drenaba un material granular blanco-amarillento (fig. 1). En la exploración sistémica el paciente presentaba signos de desnutrición (extrema delgadez y alopecia difusa).

Figura 1

(0.13MB).

El estudio histopatológico reveló una hiperqueratosis ortoqueratósica con hiperplasia epidérmica subyacente. En la dermis existía un infiltrado inflamatorio mixto de predominio linfoplasmocitario, proliferación vascular y signos de sangrado crónico (fig. 2). Con técnicas histoquímicas convencionales para la detección de microorganismos se identificaron cúmulos de bacterias gram positivas, conformando estructuras de centro granular basófilo y collarete eosinófilo periférico (fenómeno de Splendore-Hoeppli) (fig. 3).

Figura 2.

Hematoxilina-eosina x10.

(0.14MB).

Figura 3.

Hematoxilina-eosina x400.

(0.15MB).

En el cultivo del exudado se aisló Staphylococcus aureus y Streptococcus equisimilis. Las radiografías de tórax, pie y tobillo fueron normales. En los estudios serológicos se objetivó infección pasada por el virus de la hepatitis B, con resultados negativos para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El resto de los parámetros de laboratorio, incluyendo hemograma, bioquímica, estudio de coagulación, perfil hepático, renal y serologías fueron normales o negativos.

¿Cuál es su diagnóstico?

Botriomicosis cutánea primaria.

Se inició tratamiento oral con amoxicilina (1g/8 horas) y clindamicina (300mg/8 horas) durante 4 semanas, con importante reducción del tamaño de la lesión. Ante la gran mejoría clínica con tratamiento exclusivamente antibiótico, y con el fin de evitar una intervención quirúrgica, se administró cefadroxilo oral (500mg/12 horas) durante 4 semanas más, con remisión completa de la lesión.

La botriomicosis es una infección bacteriana crónica, supurativa y granulomatosa, que afecta a la piel y a las vísceras. Es también conocida como actinofitosis estafilocócica, bacteriosis granular y pseudomicosis bacteriana1. El término botriomicosis fue propuesto por Rivolta en el año 1884, en alusión a una supuesta etiología fúngica de la infección, y en 1914 Magrou identificó Staphylococcus aureus como uno de los agentes causales de la enfermedad1–3.

La baja frecuencia de la botriomicosis, con menos de 100 casos descritos en la literatura2, así como sus diferentes localizaciones anatómicas, la convierten en un desafío diagnóstico para las distintas especialidades de la medicina. El principal diagnóstico diferencial debe realizarse con otras enfermedades granulomatosas como la actinomicosis, el micetoma, la esporotricosis, la tuberculosis, la leishmaniasis y los carcinomas cutáneos4–8.

Desde el punto de vista clínico, la botriomicosis cursa como una piodermitis de evolución crónica y suele tratarse de una lesión única, que afecta frecuentemente a áreas expuestas1–3. La piel es el órgano más frecuentemente afectado por la enfermedad2–4. El principal agente responsable es Staphylococcus aureus, seguido de Pseudomona aeruginosa, pero la infección puede ser polimicrobiana hasta en el 50% de los casos7,8.

La patogenia de la enfermedad continúa siendo un objeto de debate. Se ha postulado que es necesario un equilibrio entre la cantidad de microorganismos y las defensas del huésped, ya que altas concentraciones de inóculo bacteriano ocasionarían una extensa y rápida necrosis tisular, mientras que en concentraciones bajas los organismos serían fagocitados1–8.

El diagnóstico definitivo se establece en función de criterios microbiológicos e histológicos1–8, siendo de gran ayuda el estudio de la forma y características del gránulo para su diferenciación de la actinomicosis y el micetoma (donde los gránulos son filamentosos y colorean rápidamente con tinciones para hongos). Además permite apreciar, cuando existe, el denominado «fenómeno de Splendore-Hoeppli», muy característico de la enfermedad, y que consiste en gránulos basófilos PAS positivos (cúmulos de bacterias), rodeados de un material eosinofílico (depósitos de inmunoglobulinas), reflejo de la respuesta inmune del huésped6.

La administración de antibioterapia específica durante periodos de tiempo prolongados constituye la base del tratamiento2. Se aconseja el abordaje quirúrgico adyuvante cuando interese acelerar la curación o solo exista respuesta parcial con el tratamiento antibiótico1–6.

A diferencia del paciente presentado, en la mayoría de los casos descritos en la literatura existía una función inmune alterada o importantes comorbilidades3. En este caso, el paciente presentaba el hábito de andar descalzo en su lugar de origen, lo que unido a un estado crónico de desnutrición y el tratamiento antibiótico previo con pautas irregulares, podría haber contribuido al desarrollo y perpetuación de la enfermedad.