Las pápulas piezogénicas son herniaciones de tejido graso a través del tejido conectivo de la dermis que aparecen hasta en un 60% de la población general1. Se producen como consecuencia de una presión excesiva mantenida, por lo que son más frecuentes en deportistas (corredores, saltadores…), obesos, o personas que cargan mucho peso de forma habitual2. También se ha descrito una mayor incidencia en pacientes con síndrome de Ehlers-Danlos debido a la debilidad del colágeno propia de la enfermedad3,4. Suelen manifestarse como pápulas o nódulos color piel en las caras laterales o posterior de los talones, aunque se han descrito en localizaciones menos típicas como en las muñecas5,6. En general, son asintomáticas, por lo que es un motivo de consulta poco frecuente y se subestima la prevalencia real de estas lesiones. Sin embargo, en ocasiones, pueden acompañarse de dolor, normalmente debido al roce continuo del calzado2,3.
El diagnóstico de las pápulas piezogénicas es eminentemente clínico, sin embargo, en ocasiones, en pacientes con presentaciones atípicas, se recurre a la biopsia y al estudio histológico para confirmar la sospecha1. La realización de una ecografía de alta frecuencia, cada vez más empleada en la práctica dermatológica7,8, puede apoyar el diagnóstico clínico.
Presentamos 2 casos, el de una mujer de 52 años, obesa y sin otros antecedentes de interés (fig. 1A), y el de una niña de 13 años, practicante habitual de aikido (fig. 2A), que ayudan a ilustrar la potencial utilidad de la ecografía como herramienta diagnóstica de esta entidad. Ambas presentaban pápulas asintomáticas, color piel, de consistencia blanda, de 0,5cm de diámetro, en cara interna de ambos talones que se hacían más evidentes en bipedestación. A pesar de la presentación clínica característica, se realizó una ecografía (Esaote, MyLabClass C, Génova, Italia) con una sonda lineal de frecuencia variable, utilizándose una frecuencia de 18MHz con una resolución lateral de 240μ, para caracterizar ecográficamente las lesiones. Las pacientes se colocaron en sedestación, con las rodillas en flexión y la planta apoyada sobre la camilla, balanceando el peso hacia esta última para hacer más evidente la alteración. Se objetivó, en los 2 casos, un área isoecoica con el tejido celular subcutáneo rodeado por la dermis reticular, que daba lugar a un refuerzo acústico posterior (figs. 1B y 2B). Con modo doppler color no se observó vascularización anómala. Los hallazgos ecográficos ayudaron a confirmar la sospecha de pápulas piezogénicas. No se consideró necesario realizar ninguna otra prueba diagnóstica ni tratamiento.
A. Imagen clínica de pápulas piezogénicas de una mujer de 52 años, evidentes incluso sin apoyo plantar. Se observan pequeñas pápulas/nódulos color piel, redondeadas, en la cara interna del talón. B. Imagen ecográfica de una pápula piezogénica: se observa área isoecoica con el tejido celular subcutáneo subyacente rodeado por la dermis reticular. Se objetiva un ligero engrosamiento de la dermis.
A. Imagen clínica de pápulas piezogénicas de una niña de 13 años. Se observan pequeñas pápulas/nódulos color piel, redondeadas, en cara interna del talón. B. Imagen ecográfica de una pápula piezogénica: se observa área hipoecoica redondeada en la dermis que corresponde a un lobulillo graso rodeado por dermis reticular.
Con estos ejemplos ilustramos la posibilidad de utilizar la ecografía de alta frecuencia como método complementario para el diagnóstico de las pápulas piezogénicas.
Cho et al. describieron hallazgos ecográficos similares en 4 pacientes9. En nuestros casos, como en los descritos por Cho et al., al realizar la ecografía de las áreas clínicamente sospechosas de pápulas piezogénicas se aprecia una zona isoecoica con el tejido celular subcutáneo subyacente rodeado por la dermis reticular. Como explican los autores en este artículo, la imagen ecográfica podría representar la rotura de los tabiques interlobulillares adyacentes a la dermis reticular y la coalescencia de los lobulillos grasos más superficiales9. En nuestros casos, como particularidad distinta a lo que se observa en los casos descritos por Cho et al., se aprecia un refuerzo posterior que podría corresponder a una transmisión diferente del ultrasonido por esta área de tejido celular subcutáneo comparado con las áreas de dermis adyacentes. Es de destacar que el equipo utilizado en la publicación referida opera con una frecuencia variable de 5-12MHz mientras que, en nuestros pacientes, se usó un equipo con una sonda lineal de frecuencia variable de 16 a 22MHz.
La buena delimitación de la lesión y la ausencia de vascularización anómala en su interior apoyan la naturaleza benigna de la lesión10. El diagnóstico diferencial podría plantearse con otras lesiones benignas dérmicas o subdérmicas como el lipoma, el neurofibroma e incluso con tumores vasculares benignos como un tumor glómico de localización atípica. El lipoma aparece, en ecografía, como un área hipo o isoecoica, bien delimitada, localizada en la hipodermis, alargada, paralela a la superficie cutánea, que puede presentar líneas estriadas hiperecoicas en su interior que representan los septos11,12. El neurofibroma se describe, ecográficamente, como una lesión nodular o pseudonodular bien o regularmente definida, homogéneamente hipoecogénica o con áreas hiperecogénicas en el interior de una masa hipo o anecoica, con una vascularización variable13. Los neurofibromas plexiformes aparecen, sin embargo, como tractos hipoecoicos e hipovascularizados que siguen los trayectos nerviosos13. El tumor glómico se visualiza como un pequeño nódulo sólido hipoecoico bien delimitado en la dermis, con abundante vascularización objetivable al usar el modo doppler color14.
No hemos encontrado, además del trabajo de Cho et al., otros artículos en la literatura científica que caractericen las pápulas piezogénicas mediante ecografía de alta frecuencia. Por ello pensamos que la realización de estudios con un número mayor de pacientes puede ser interesante para validar patrones ecográficos que nos permitan mejorar la sensibilidad y especificidad de los diagnósticos por ecografía de las lesiones dérmicas y subdérmicas.
