Las verrugas vulgares son infecciones virales producidas por el virus del papiloma humano que en ocasiones pueden suponer un reto terapéutico, sobre todo en determinadas localizaciones como la zona subungueal, la periungueal y las plantas de los pies. Aunque existe un amplio arsenal terapéutico dirigido al tratamiento de las mismas, es frecuente que en estas localizaciones sean rebeldes al tratamiento.

Un varón de 45 años, sin antecedentes personales de interés, presentaba una verruga subungueal en el primer dedo de la mano derecha de 2 años de evolución, que le ocasionaba distrofia ungueal con dolor y limitación para la realización de tareas domésticas y laborales que implicasen el uso de la pinza pulgar (fig. 1a). Se intentaron multitud de tratamientos, como se resume en la tabla 1, así como la combinación de varios de ellos sin éxito. Tras realizar una biopsia para despistaje de carcinoma verrucoso, se decidió iniciar tratamiento mediante inmunoterapia con vacuna triple vírica (sarampión, paperas y rubeola) en inyección local. Se realizaron inyecciones de 0,3ml (de 0,5ml que contiene cada vial) espaciadas cada 2 semanas. No se necesitó inmunización previa, ya que el paciente había sido vacunado con triple vírica en la infancia. Tras 5 sesiones se observaron cambios inflamatorios en la zona con aparición de edema y eritema, y tras la séptima sesión la verruga desapareció por completo (fig. 1b). No se observaron efectos secundarios, salvo dolor moderado durante la inyección, y tras más de un año de seguimiento no se ha producido recidiva.

Figura 1.

(a): verruga subungueal previa al tratamiento. (b): después de 7 ciclos de tratamiento.

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Existen localizaciones como la zona subungueal donde el tratamiento de las verrugas vulgares puede ser frustrante. Para el tratamiento de las mismas se han ensayado multitud de tratamientos con diferentes mecanismos de acción, siendo los métodos destructivos y la inmunoterapia los más usados1. Entre los métodos de inmunoterapia encontramos alérgenos de contacto como la difenciprona y el dinitroclorobenceno, inmunomoduladores tópicos como el imiquimod y orales como la cimetidina y el sulfato de cinc2. Por otro lado, cada vez se están realizando más ensayos con inmunoterapia intralesional con antígenos como la candidina y el antígeno de la tubercolosis, así como vacunas como la de las paperas o la triple vírica3. Aunque el mecanismo por el cual actúan no está del todo claro, se piensa que se produce una inducción de la respuesta inmune mediada por células Th1. Las citoquinas liberadas en la respuesta incluyen interleuquina 2 e interferón gamma, siendo su liberación mucho más importante en la zona de inyección, concentrándose la respuesta inmune local en la zona que favorecería la eliminación del virus del papiloma humano4. El traumatismo local podría contribuir a la intensificación de esta respuesta. Además, el efecto inmunomodulador podría ser no solo a nivel local, sino también a distancia, ya que no es infrecuente la desaparición de verrugas distantes a la zona de inyección5. Para que se produzca esta respuesta inmunitaria es necesario que el paciente haya sido expuesto previamente a alguno de estos antígenos, bien por vacunación previa establecida en el calendario vacunal, bien por contacto directo con el virus en el pasado5. En caso de no estar inmunizado se recomienda una dosis previa de vacuna subcutánea. Las tasas de respuesta completa varían entre el 27-81%, con una media de 3,6 ciclos por paciente espaciados cada 2 semanas3. Los efectos secundarios más frecuentes observados incluyen síntomas pseudogripales y dolor en la zona de inyección, sin observarse efectos secundarios graves3. El coste de la inmunoterapia intralesional, así como la disponibilidad de los antígenos y su posible efecto a distancia, supone una ventaja respecto a los métodos clásicos de inmunoterapia tópica4. La vacuna se puede conseguir a través de la farmacia hospitalaria, o directamente de la farmacia habitual con receta médica. El PVP de un vial de vacuna es de aproximadamente 15 euros, al que habría que aplicar la reducción de aportación.

En conclusión, dada su disponibilidad, coste-efectividad y ausencia de efectos secundarios graves, la inmunoterapia intralesional con vacuna triple vírica podría ser de utilidad en verrugas refractarias a otros tratamientos.